Visión clínica general

La taquicardia ventricular (TV) es una taquiarritmia de QRS ancho que se origina en el miocardio ventricular o en el sistema His-Purkinje, por debajo del nodo AV, y se define como tres o más latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia superior a 100 lpm. Como el impulso no recorre la vía normal aurícula-nodo AV-ventrículo, el complejo QRS resultante es ancho, y las aurículas y los ventrículos pueden latir de forma independiente entre sí.

La etiqueta PVT de este conjunto de datos documenta específicamente la taquicardia ventricular paroxística — un episodio autolimitado y episódico de TV registrado en un ECG clínico o ambulatorio, generalmente con pulso palpable durante todo el episodio. Se trata de una descripción del patrón temporal (cómo comienza y termina el episodio), no del estado hemodinámico, y es un concepto fundamentalmente distinto de la “TV sin pulso”. La TV sin pulso pertenece a la misma familia de ritmos de QRS ancho, pero sin pulso medible — una presentación de paro cardíaco que se maneja como un ritmo desfibrilable según el algoritmo de SVCA/ACLS (desfibrilación inmediata y RCP), la misma vía que se usa para la fibrilación ventricular. El contenido y las indicaciones de monitorización de esta página describen la TV paroxística con pulso; no se aplican una vez que el paciente pierde el pulso.

Se describen tres mecanismos electrofisiológicos para la TV: la reentrada alrededor de un obstáculo anatómico o funcional fijo — con mayor frecuencia una zona de cicatriz de un infarto de miocardio previo — es el mecanismo dominante detrás de la TV monomórfica sostenida; el automatismo aumentado, cuando el tejido ventricular o de Purkinje se despolariza espontáneamente más rápido que el nodo SA; y la actividad desencadenada, por posdespolarizaciones precoces o tardías. Una TV monomórfica (morfología uniforme del QRS latido a latido) implica un único circuito de reentrada o foco ectópico constante; una TV polimórfica (morfología del QRS variable) implica un sustrato eléctrico menos estable.

La tolerancia hemodinámica durante la TV varía ampliamente y depende de la frecuencia y de cómo estaba bombeando el ventrículo previamente: un paciente con función cardíaca conservada puede permanecer despierto, alerta y hemodinámicamente estable — con pulso — durante todo el episodio, mientras que el mismo ritmo en un paciente con función cardíaca deteriorada puede causar hipotensión, alteración del estado mental o signos de shock incluso sin llegar a quedarse sin pulso. Más de la mitad de la TV monomórfica ocurre en pacientes con enfermedad arterial coronaria y una cicatriz miocárdica fija, generalmente por un infarto previo, y la TV en general es sustancialmente más frecuente con cualquier cardiopatía estructural subyacente que en un corazón estructuralmente normal, donde también puede presentarse, aunque con menor frecuencia. Todo episodio sostenido, recurrente o hemodinámicamente inestable requiere evaluación urgente independientemente del estado del pulso, porque la TV puede degenerar en fibrilación ventricular.

La presentación clínica varía desde episodios breves y asintomáticos detectados de forma incidental en un monitor hasta palpitaciones, mareo, dolor torácico, disnea y síncope. Un episodio más prolongado o más rápido, especialmente en un corazón con enfermedad estructural, conlleva mayor riesgo de compromiso hemodinámico.

La causa más frecuente es la enfermedad arterial coronaria con infarto de miocardio previo y la cicatriz ventricular resultante. Otras causas incluyen la miocardiopatía no isquémica, la miocarditis, las valvulopatías, la insuficiencia cardíaca, las canalopatías hereditarias (síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica), las alteraciones electrolíticas (en particular el potasio o el magnesio bajos), los medicamentos que prolongan el QT y otros antiarrítmicos, y el consumo de estimulantes (cocaína, metanfetamina). La edad avanzada y la función ventricular izquierda reducida aumentan el riesgo.

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: superior a 100 lpm por definición, más frecuentemente entre 150-200 lpm, con un rango aproximado de 100-250 lpm
• Ritmo: regular en la TV monomórfica; puede ser irregular en frecuencia y morfología en la TV polimórfica — en ambos casos, una taquicardia de QRS ancho
• Ondas P: habitualmente no se distinguen, ocultas dentro de los complejos QRS-T más rápidos; cuando son visibles, avanzan a su propia frecuencia más lenta e independiente, disociadas del QRS (disociación AV) — un latido sinusal ocasionalmente “captura” los ventrículos en medio del episodio, produciendo un QRS de duración normal que interrumpe el patrón de QRS ancho
• Intervalo PR: no es medible cuando las ondas P están disociadas del QRS o ausentes en relación con él
• Complejo QRS: ancho, generalmente ≥120 ms y con frecuencia ≥160 ms, con morfología anómala; forma uniforme latido a latido en la TV monomórfica, forma variable en la TV polimórfica; un eje extremo en el plano frontal (“noroeste”) y un QRS que es totalmente positivo o totalmente negativo en las derivaciones precordiales V1-V6 (concordancia) favorecen ambos a la TV frente a un ritmo supraventricular con conducción aberrante
• Segmento ST y ondas T: no son evaluables por separado durante la taquicardia — quedan ocultos dentro del QRS ancho a esta frecuencia en la mayoría de las derivaciones
• Intervalo QT: no es medible durante el propio episodio de QRS ancho; la prolongación del QT en un ECG basal o posterior a la conversión es relevante para el sustrato subyacente (por ejemplo, el síndrome de QT largo), pero constituye una evaluación distinta de la propia arritmia
• Otros hallazgos: los latidos de captura (un latido sinusal que produce un QRS de duración normal en medio del episodio) y los latidos de fusión (un QRS híbrido por la activación simultánea de los ventrículos por un impulso sinusal y uno ventricular) son muy específicos de TV cuando están presentes, aunque solo se observan en una minoría de los trazados

[REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA]: la metodología de anotación propia del conjunto de datos no publica el umbral específico de duración o número de latidos utilizado para etiquetar un registro como “paroxístico” frente a otra categoría de ritmo; la definición de trabajo de la literatura clínica sobre la TV (tres o más latidos ventriculares consecutivos por encima de 100 lpm, autolimitada) se utiliza aquí como la correspondencia documentada más cercana.

Derivaciones clave

• Derivación II — la derivación estándar de la tira de ritmo para seguir el propio episodio de QRS ancho y detectar signos de disociación AV (ondas P independientes, latidos de captura) a lo largo del tiempo.
• Derivación V1 — la que tiene mayor peso diagnóstico para distinguir la TV de un ritmo supraventricular con conducción aberrante: una onda R monofásica, un complejo qR, o un complejo RSR’ con el pico izquierdo más alto (“oreja de conejo”) favorecen la TV, mientras que un patrón típico de bloqueo de rama derecha (pico derecho más alto) — especialmente si coincide con la morfología basal conocida del bloqueo de rama del paciente — favorece un origen supraventricular.

Diagnóstico diferencial

• Taquicardia Supraventricular (SVT) — un ritmo supraventricular con conducción aberrante (un bloqueo de rama o una vía accesoria) también puede producir una taquicardia regular de QRS ancho. Los hallazgos que favorecen la TV son la disociación AV, los latidos de captura o fusión, un eje extremo y la concordancia precordial; los hallazgos que favorecen la SVT con aberrancia son un patrón de QRS que coincide con el bloqueo de rama basal conocido del paciente o el antecedente de una taquicardia que responde a la adenosina. Ante una duda genuina a partir del trazado por sí solo, la opción más segura por defecto es tratarla como TV — es a la vez la más frecuente y la más peligrosa de las dos.
• Fibrilación Ventricular (VF) — la FV no presenta complejos QRS organizados y discretos en absoluto: una línea de base caótica, desorganizada y ondulante de amplitud variable sin ningún patrón que se repita. La TV, incluida esta forma paroxística con pulso, sigue mostrando complejos QRS repetitivos e identificables, ya sean de forma uniforme o variable. La TV sostenida puede degenerar en FV, pero son ritmos electrocardiográficamente distintos, y la FV siempre cursa sin pulso y siempre se maneja por la vía de paro cardíaco de SVCA/ACLS — la TV no.
• Flutter Ventricular (VFL) — una forma extrema y muy rápida de TV, típicamente entre 200-300 lpm, en la que el complejo QRS, el segmento ST y la onda T se fusionan en un patrón continuo y homogéneo en forma de onda sinusoidal sin componentes individualmente distinguibles, a diferencia de los complejos QRS discretos que siguen siendo identificables en la TV. El flutter ventricular es hemodinámicamente inestable y habitualmente de corta duración, y degenera rápidamente en fibrilación ventricular.
• Extrasístoles Ventriculares (PVC) — un único latido ventricular precoz, o una racha corta con patrón como una pareja, es una extrasístole ventricular o un patrón de extrasístoles, no una TV. La línea que los separa es la duración y la frecuencia: tres o más latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia superior a 100 lpm cumple la definición de taquicardia ventricular; cualquier episodio más corto se describe en cambio dentro de los patrones de extrasístoles ventriculares.

Resumen del tratamiento

Confirma que se trata de una verdadera taquicardia de QRS ancho y no de un artefacto, y obtenga un ECG de 12 derivaciones si el estado del paciente lo permite — la diferenciación precisa entre TV y SVT normalmente requiere el ECG completo de 12 derivaciones y no solo una derivación de monitorización. Notifica de inmediato al proveedor responsable ante cualquier taquicardia de QRS ancho de nueva aparición.

Compruebe el pulso primero, siempre: si el paciente no tiene pulso palpable, las indicaciones de esta página no se aplican. La TV sin pulso es un ritmo desfibrilable de paro cardíaco que se maneja según el algoritmo de SVCA/ACLS (desfibrilación inmediata y RCP), idéntico a la vía de la fibrilación ventricular — no el abordaje de ritmo estable que se describe a continuación.

En un paciente que sí tiene pulso, evalúe la estabilidad hemodinámica: la hipotensión, la alteración del estado mental, el dolor torácico persistente o los signos de shock indican un paciente inestable que aun así necesita cardioversión sincronizada urgente (no desfibrilación — la sincronización evita administrar la descarga sobre una onda T vulnerable). Un paciente estable con un episodio sostenido y tolerado suele manejarse con monitorización continua, acceso IV, y con un antiarrítmico IV según indicación médica (la procainamida, el sotalol o la amiodarona son opciones reconocidas por las guías para la conversión aguda) o cardioversión sincronizada, en particular si el tratamiento farmacológico está contraindicado (por ejemplo, un QT prolongado limita el uso de procainamida o sotalol) o si el episodio no se resuelve.