Visão clínica geral

A taquicardia ventricular (TV) é uma taquiarritmia de QRS alargado que se origina no miocárdio ventricular ou no sistema His-Purkinje, abaixo do nó AV, definida como três ou mais batimentos ventriculares consecutivos com frequência superior a 100 bpm. Como o impulso não percorre a via normal átrio-nó AV-ventrículo, o complexo QRS resultante é alargado, e os átrios e os ventrículos podem bater de forma independente entre si.

O rótulo PVT deste conjunto de dados documenta especificamente a taquicardia ventricular paroxística — um episódio autolimitado e episódico de TV registrado em um ECG clínico ou ambulatorial, geralmente com pulso palpável durante todo o episódio. Trata-se de uma descrição do padrão temporal (como o episódio começa e termina), não do estado hemodinâmico, e é um conceito fundamentalmente diferente da “TV sem pulso”. A TV sem pulso pertence à mesma família de ritmos de QRS alargado, mas sem pulso mensurável — uma apresentação de parada cardíaca, manejada como ritmo chocável pelo algoritmo de SAVC/ACLS (desfibrilação imediata e RCP), a mesma via usada para a fibrilação ventricular. O conteúdo e as orientações de monitorização desta página descrevem a TV paroxística com pulso; elas não se aplicam quando o paciente perde o pulso.

Três mecanismos eletrofisiológicos produzem a TV: a reentrada ao redor de um obstáculo anatômico ou funcional fixo — mais comumente uma área de cicatriz de um infarto do miocárdio prévio — é o mecanismo dominante por trás da TV monomórfica sustentada; o automatismo aumentado, quando o tecido ventricular ou de Purkinje se despolariza espontaneamente mais rápido que o nó SA; e a atividade deflagrada, por pós-despolarizações precoces ou tardias. Uma TV monomórfica (morfologia do QRS uniforme batimento a batimento) implica um único circuito de reentrada ou foco ectópico constante; uma TV polimórfica (morfologia do QRS variável) implica um substrato elétrico menos estável.

A tolerância hemodinâmica durante a TV varia amplamente e depende da frequência e de como o ventrículo estava bombeando antes: um paciente com função cardíaca preservada pode permanecer acordado, alerta e hemodinamicamente estável — com pulso — durante todo o episódio, enquanto o mesmo ritmo em um paciente com função cardíaca reduzida pode causar hipotensão, alteração do estado mental ou sinais de choque mesmo sem chegar a ficar sem pulso. Mais da metade da TV monomórfica ocorre em pacientes com doença arterial coronariana e cicatriz miocárdica fixa, geralmente por infarto prévio, e a TV em geral é substancialmente mais comum com qualquer cardiopatia estrutural subjacente do que em um coração estruturalmente normal, onde também pode ocorrer, ainda que com menor frequência. Todo episódio sustentado, recorrente ou hemodinamicamente instável exige avaliação urgente independentemente do estado do pulso, porque a TV pode degenerar em fibrilação ventricular.

A apresentação clínica varia de episódios breves e assintomáticos encontrados incidentalmente no monitor até palpitações, tontura, dor torácica, falta de ar e síncope. Um episódio mais longo ou mais rápido, especialmente em um coração com doença estrutural, carrega maior risco de comprometimento hemodinâmico.

A causa mais comum é a doença arterial coronariana com infarto do miocárdio prévio e a cicatriz ventricular resultante. Outras causas incluem cardiomiopatia não isquêmica, miocardite, valvopatias, insuficiência cardíaca, canalopatias hereditárias (síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica), distúrbios eletrolíticos (particularmente hipopotassemia ou hipomagnesemia), medicamentos que prolongam o QT e outros antiarrítmicos, e uso de estimulantes (cocaína, metanfetamina). Idade avançada e função ventricular esquerda reduzida aumentam o risco.

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: superior a 100 bpm por definição, mais comumente entre 150-200 bpm, com faixa aproximada de 100-250 bpm
• Ritmo: regular na TV monomórfica; pode ser irregular em frequência e morfologia na TV polimórfica — em ambos os casos, uma taquicardia de QRS alargado
• Ondas P: geralmente não são identificáveis, ocultas dentro dos complexos QRS-T mais rápidos; quando visíveis, avançam em sua própria frequência mais lenta e independente, dissociadas do QRS (dissociação AV) — um batimento sinusal ocasionalmente “captura” os ventrículos no meio do episódio, produzindo um QRS de duração normal que interrompe o padrão de QRS alargado
• Intervalo PR: não é mensurável quando as ondas P estão dissociadas do QRS ou ausentes em relação a ele
• Complexo QRS: alargado, geralmente ≥120 ms e frequentemente ≥160 ms, com morfologia bizarra; forma uniforme batimento a batimento na TV monomórfica, forma variável na TV polimórfica; um eixo extremo no plano frontal (“noroeste”) e um QRS totalmente positivo ou totalmente negativo nas derivações precordiais V1-V6 (concordância) favorecem ambos a TV em vez de um ritmo supraventricular com condução aberrante
• Segmento ST e ondas T: não são avaliáveis separadamente durante a taquicardia — ficam ocultos dentro do QRS alargado nessa frequência na maioria das derivações
• Intervalo QT: não é mensurável durante o próprio episódio de QRS alargado; o prolongamento do QT em um ECG basal ou pós-conversão é relevante para o substrato subjacente (por exemplo, síndrome do QT longo), mas constitui uma avaliação distinta da própria arritmia
• Outros achados: batimentos de captura (um batimento sinusal que produz um QRS de duração normal no meio do episódio) e batimentos de fusão (um QRS híbrido pela ativação simultânea dos ventrículos por um impulso sinusal e um ventricular) são altamente específicos de TV quando presentes, embora sejam observados apenas em uma minoria dos traçados

[REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA]: a própria metodologia de anotação do conjunto de dados não publica o limiar específico de duração ou número de batimentos usado para rotular um registro como “paroxístico” em vez de outra categoria de ritmo; a definição de trabalho da literatura clínica para TV (três ou mais batimentos ventriculares consecutivos acima de 100 bpm, autolimitada) é usada aqui como a correspondência documentada mais próxima.

Derivações-chave

• Derivação II — a derivação padrão da tira de ritmo para acompanhar o próprio episódio de QRS alargado e identificar sinais de dissociação AV (ondas P independentes, batimentos de captura) ao longo do tempo.
• Derivação V1 — carrega o maior peso diagnóstico para diferenciar a TV de um ritmo supraventricular com condução aberrante: uma onda R monofásica, um complexo qR, ou um complexo RSR’ com o pico esquerdo mais alto (“orelha de coelho”) favorece a TV, enquanto um padrão típico de bloqueio de ramo direito (pico direito mais alto) — especialmente coincidindo com a morfologia basal conhecida do bloqueio de ramo do paciente — favorece uma origem supraventricular.

Diagnóstico diferencial

• Taquicardia Supraventricular (SVT) — um ritmo supraventricular com condução aberrante (um bloqueio de ramo ou uma via acessória) também pode produzir uma taquicardia regular de QRS alargado. Achados que favorecem a TV são dissociação AV, batimentos de captura ou fusão, eixo extremo e concordância precordial; achados que favorecem a SVT com aberrância são um padrão de QRS coincidindo com o bloqueio de ramo basal conhecido do paciente ou histórico de taquicardia responsiva à adenosina. Diante de dúvida genuína apenas pelo traçado, a opção mais segura por padrão é tratar como TV — ela é ao mesmo tempo a mais comum e a mais perigosa das duas.
• Fibrilação Ventricular (VF) — a FV não apresenta complexos QRS organizados e discretos: uma linha de base caótica, desorganizada e ondulante, de amplitude variável, sem qualquer padrão que se repita. A TV, incluindo esta forma paroxística com pulso, ainda mostra complexos QRS repetitivos e identificáveis, sejam uniformes ou variáveis em forma. A TV sustentada pode degenerar em FV, mas são ritmos eletrocardiograficamente distintos, e a FV é sempre sem pulso e sempre manejada pela via de parada cardíaca do SAVC/ACLS — a TV não.
• Flutter Ventricular (VFL) — uma forma extrema e muito rápida de TV, tipicamente entre 200-300 bpm, na qual o complexo QRS, o segmento ST e a onda T se fundem em um padrão contínuo e homogêneo de onda senoidal sem componentes individualmente distinguíveis, diferente dos complexos QRS discretos ainda identificáveis na TV. O flutter ventricular é hemodinamicamente instável e geralmente de curta duração, degenerando rapidamente em fibrilação ventricular.
• Extrassístoles Ventriculares (PVC) — um único batimento ventricular precoce, ou uma sequência curta com padrão como um par, é uma extrassístole ventricular ou um padrão de extrassístoles, não uma TV. A linha divisória é duração e frequência: três ou mais batimentos ventriculares consecutivos com frequência superior a 100 bpm preenchem a definição de taquicardia ventricular; qualquer episódio mais curto é descrito dentro dos padrões de extrassístoles ventriculares.

Resumo do tratamento

Confirme que se trata de uma verdadeira taquicardia de QRS alargado e não de artefato, e obtenha um ECG de 12 derivações se o estado do paciente permitir — a diferenciação precisa entre TV e SVT geralmente exige o ECG completo de 12 derivações, e não apenas uma derivação de monitorização. Notifique o profissional responsável imediatamente diante de qualquer taquicardia de QRS alargado de início recente.

Verifique o pulso primeiro, sempre: se o paciente não tiver pulso palpável, as orientações desta página não se aplicam. A TV sem pulso é um ritmo chocável de parada cardíaca, manejado pelo algoritmo de SAVC/ACLS (desfibrilação imediata e RCP), idêntico à via da fibrilação ventricular — não a abordagem de ritmo estável descrita a seguir.

Em um paciente que tem pulso, avalie a estabilidade hemodinâmica: hipotensão, alteração do estado mental, dor torácica persistente ou sinais de choque indicam um paciente instável, que mesmo assim precisa de cardioversão sincronizada urgente (não desfibrilação — a sincronização evita administrar o choque sobre uma onda T vulnerável). Um paciente estável com um episódio sustentado e tolerado costuma ser manejado com monitorização contínua, acesso IV, e um antiarrítmico IV conforme prescrição médica (procainamida, sotalol ou amiodarona são opções reconhecidas pelas diretrizes para conversão aguda) ou cardioversão sincronizada, particularmente se a terapia farmacológica for contraindicada (por exemplo, um QT prolongado limita o uso de procainamida ou sotalol) ou se o episódio não se resolver.