Клинический обзор

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — это тахиаритмия с широким комплексом QRS, возникающая в миокарде желудочков или в системе Гиса-Пуркинье, ниже уровня АВ-узла, и определяемая как три и более последовательных желудочковых сокращения с частотой более 100 в минуту. Поскольку импульс не проходит по обычному пути предсердие-АВ-узел-желудочек, возникающий комплекс QRS широкий, а предсердия и желудочки могут сокращаться независимо друг от друга.

Метка PVT в этом наборе данных обозначает именно пароксизмальную желудочковую тахикардию — самостоятельно прекращающийся, эпизодический приступ ЖТ, зафиксированный на клинической или амбулаторной ЭКГ, как правило, с сохранённым пальпируемым пульсом на всём протяжении эпизода. Это описание временнóго паттерна (как эпизод начинается и заканчивается), а не гемодинамического статуса, и оно принципиально отличается от понятия “ЖТ без пульса”. ЖТ без пульса относится к тому же семейству ритмов с широким комплексом, но без определяемого пульса — это картина остановки кровообращения, которая ведётся как дефибриллируемый ритм по алгоритму СЛР/ACLS (немедленная дефибрилляция и СЛР), тем же путём, что и фибрилляция желудочков. Содержание и рекомендации по мониторингу на этой странице описывают пароксизмальную ЖТ с сохранённым пульсом; они не применимы, если пульс у пациента отсутствует.

Выделяют три электрофизиологических механизма ЖТ: re-entry вокруг фиксированного анатомического или функционального препятствия — чаще всего зоны рубца после перенесённого инфаркта миокарда — доминирующий механизм устойчивой мономорфной ЖТ; повышенный автоматизм, когда ткань желудочков или волокон Пуркинье спонтанно деполяризуется быстрее синусового узла; и триггерная активность вследствие ранних или поздних постдеполяризаций. Мономорфная ЖТ (одинаковая морфология QRS от сокращения к сокращению) указывает на единственный устойчивый круг re-entry или эктопический очаг; полиморфная ЖТ (меняющаяся морфология QRS) указывает на менее стабильный электрический субстрат.

Гемодинамическая переносимость ЖТ значительно варьирует и зависит от частоты ритма и от того, насколько хорошо желудочек сокращался до этого: пациент с сохранной функцией сердца может оставаться в сознании, в ясном уме и гемодинамически стабильным — с пульсом — на протяжении всего эпизода, тогда как тот же ритм у пациента со сниженной функцией сердца может вызвать гипотензию, изменение сознания или признаки шока даже без исчезновения пульса. Более половины случаев мономорфной ЖТ возникает у пациентов с ишемической болезнью сердца и фиксированным рубцом миокарда, обычно после перенесённого инфаркта, а ЖТ в целом значительно чаще встречается при любом основном структурном заболевании сердца, чем при структурно нормальном сердце, где она всё же может возникать, хотя и реже. Любой устойчивый, повторяющийся или гемодинамически нестабильный эпизод требует срочной оценки независимо от наличия пульса, поскольку ЖТ может перейти в фибрилляцию желудочков.

Клиническая картина варьирует от коротких бессимптомных эпизодов, случайно выявленных на мониторе, до сердцебиения, головокружения, боли в груди, одышки и синкопе. Более продолжительный или более частый эпизод, особенно при структурном заболевании сердца, несёт больший риск гемодинамического ухудшения.

Наиболее частая причина — ишемическая болезнь сердца с перенесённым инфарктом миокарда и образовавшимся желудочковым рубцом. Другие причины включают неишемическую кардиомиопатию, миокардит, клапанные пороки сердца, сердечную недостаточность, наследственные каналопатии (синдром удлинённого QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия), электролитные нарушения (особенно гипокалиемию или гипомагниемию), препараты, удлиняющие QT, и другие антиаритмические средства, а также употребление стимуляторов (кокаин, метамфетамин). Пожилой возраст и сниженная функция левого желудочка повышают риск.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: по определению более 100 в минуту, чаще всего 150-200 в минуту, в диапазоне примерно 100-250 в минуту
• Ритм: регулярный при мономорфной ЖТ; при полиморфной ЖТ может быть нерегулярным по частоте и морфологии — в обоих случаях это тахикардия с широким комплексом
• Зубцы Р: обычно не различимы, скрыты внутри более частых комплексов QRS-T; если видны, следуют в собственном, более медленном и независимом ритме, диссоциированы от QRS (АВ-диссоциация) — синусовое сокращение иногда “захватывает” желудочки в середине эпизода, создавая комплекс QRS нормальной длительности, прерывающий картину широкого комплекса
• Интервал PR: не измеряется, когда зубцы Р диссоциированы от QRS или отсутствуют относительно него
• Комплекс QRS: широкий, как правило ≥120 мс и часто ≥160 мс, с причудливой морфологией; одинаковая форма от сокращения к сокращению при мономорфной ЖТ, меняющаяся форма при полиморфной ЖТ; крайнее отклонение оси во фронтальной плоскости (“северо-западная” ось) и комплекс QRS, полностью положительный или полностью отрицательный в грудных отведениях V1-V6 (конкордантность), оба признака говорят в пользу ЖТ, а не наджелудочкового ритма с аберрантным проведением
• Сегмент ST и зубцы Т: отдельно не оцениваются во время тахикардии — на такой частоте скрыты внутри широкого комплекса QRS в большинстве отведений
• Интервал QT: не измеряется во время самого эпизода с широким комплексом; удлинение QT на исходной ЭКГ или после восстановления ритма важно для основного субстрата (например, синдрома удлинённого QT), но представляет собой отдельную оценку, не связанную с самой аритмией
• Другие признаки: захватывающие сокращения (синусовое сокращение, создающее комплекс QRS нормальной длительности в середине эпизода) и сливные сокращения (гибридный комплекс QRS из-за одновременной активации желудочков синусовым и желудочковым импульсами) высокоспецифичны для ЖТ при их наличии, однако встречаются лишь в меньшинстве записей

[ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА]: собственная методология разметки набора данных не публикует конкретный порог длительности или числа сокращений, использованный для обозначения записи как “пароксизмальной” в отличие от другой категории ритма; здесь в качестве наиболее близкого документированного соответствия используется рабочее определение ЖТ из клинической литературы (три и более последовательных желудочковых сокращения с частотой выше 100 в минуту, самостоятельно прекращающихся).

Ключевые отведения

• Отведение II — стандартное отведение для ленты ритма, позволяющее отслеживать сам эпизод с широким комплексом и выявлять признаки АВ-диссоциации (независимые зубцы Р, захватывающие сокращения) с течением времени.
• Отведение V1 — несёт наибольшую диагностическую значимость для отличия ЖТ от наджелудочкового ритма с аберрантным проведением: монофазный зубец R, комплекс qR или комплекс RSR’ с более высоким левым пиком (“заячье ухо”) говорят в пользу ЖТ, тогда как типичная картина блокады правой ножки пучка Гиса (более высокий правый пик) — особенно совпадающая с известной исходной морфологией блокады ножки у пациента — говорит в пользу наджелудочкового происхождения.

Дифференциальная диагностика

• Наджелудочковая тахикардия (SVT) — наджелудочковый ритм с аберрантным проведением (блокада ножки пучка Гиса или дополнительный путь проведения) также может давать регулярную тахикардию с широким комплексом. В пользу ЖТ говорят АВ-диссоциация, захватывающие или сливные сокращения, крайнее отклонение оси и прекордиальная конкордантность; в пользу SVT с аберрантностью говорят картина QRS, совпадающая с известной исходной блокадой ножки у пациента, или указание в анамнезе на тахикардию, купируемую аденозином. При подлинной неопределённости только по данным ленты более безопасным вариантом по умолчанию является лечение как ЖТ — она одновременно и более частая, и более опасная из двух.
• Фибрилляция желудочков (VF) — при ФЖ организованные, дискретные комплексы QRS полностью отсутствуют: хаотичная, дезорганизованная, волнообразная линия с меняющейся амплитудой без какого-либо повторяющегося рисунка. ЖТ, включая эту пароксизмальную форму с сохранённым пульсом, по-прежнему показывает повторяющиеся, различимые комплексы QRS, будь то одинаковой или меняющейся формы. Устойчивая ЖТ может перейти в ФЖ, но на ЭКГ это различимые ритмы, и ФЖ всегда протекает без пульса и всегда ведётся по алгоритму остановки кровообращения СЛР/ACLS — ЖТ не всегда.
• Трепетание желудочков (VFL) — крайняя, очень быстрая форма ЖТ, обычно 200-300 в минуту, при которой комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т сливаются в плавный, непрерывный синусоидальный рисунок без отдельно различимых компонентов, в отличие от по-прежнему различимых дискретных комплексов QRS при ЖТ. Трепетание желудочков гемодинамически нестабильно и обычно кратковременно, быстро переходя в фибрилляцию желудочков.
• Желудочковая экстрасистолия (PVC) — одиночное преждевременное желудочковое сокращение или короткая структурированная серия, например пара, представляет собой желудочковую экстрасистолу или паттерн экстрасистолии, а не ЖТ. Разделительная линия — длительность и частота: три и более последовательных желудочковых сокращения с частотой выше 100 в минуту соответствуют определению желудочковой тахикардии; всё, что короче, описывается в рамках паттернов желудочковой экстрасистолии.

Краткие рекомендации по лечению

Убедитесь, что это действительно тахикардия с широким комплексом, а не артефакт, и при состоянии, позволяющем это сделать, получите ЭКГ в 12 отведениях — точное разграничение ЖТ и SVT обычно требует полной ЭКГ в 12 отведениях, а не только одного отведения монитора. Немедленно уведомите ответственного врача о любой новой устойчивой тахикардии с широким комплексом.

Каждый раз сначала проверяйте пульс: если у пациента нет пальпируемого пульса, рекомендации этой страницы не применимы. ЖТ без пульса — это дефибриллируемый ритм остановки кровообращения, который ведётся по алгоритму СЛР/ACLS (немедленная дефибрилляция и СЛР), идентично подходу при фибрилляции желудочков — а не описанному ниже подходу для стабильного ритма.

У пациента с сохранённым пульсом оцените гемодинамическую стабильность: гипотензия, изменение сознания, сохраняющаяся боль в груди или признаки шока означают нестабильного пациента, которому всё же требуется срочная синхронизированная кардиоверсия (не дефибрилляция — синхронизация не даёт нанести разряд на уязвимый участок зубца Т). Стабильного пациента с переносимым устойчивым эпизодом обычно ведут с непрерывным мониторингом, венозным доступом и либо внутривенным антиаритмическим препаратом по назначению врача (прокаинамид, соталол или амиодарон — признанные руководствами варианты для острой конверсии ритма), либо синхронизированной кардиоверсией, особенно если медикаментозная терапия противопоказана (например, удлинённый QT ограничивает применение прокаинамида или соталола) или эпизод не купируется.