Visión clínica general

Una onda Q es la primera deflexión negativa del complejo QRS, previa a cualquier deflexión ascendente (onda R), y representa el vector más temprano de la despolarización ventricular tal como lo registra una derivación determinada. Una onda Q pequeña y estrecha es un hallazgo normal en muchas derivaciones, producida por la despolarización habitual de izquierda a derecha del tabique interventricular. Una onda Q anormal (patológica) es aquella que supera el tamaño esperado de esas fuerzas septales normales, y por lo general significa que la derivación está registrando, en cambio, una zona del miocardio que ha perdido su propia actividad eléctrica — casi siempre tejido cicatricial o necrótico por un infarto de miocardio previo o en evolución — de modo que la derivación registra las fuerzas supervivientes y de dirección opuesta del resto del corazón, en lugar de su propia deflexión inicial normal. Este conjunto de datos también incluye una etiqueta separada y de nombre similar, “Q Wave Abnormal” (QWAb). Una revisión de la correspondencia con SNOMED de este conjunto de datos encontró que el código subyacente de AQW se resuelve correctamente en el concepto “Q wave abnormal”, mientras que el código subyacente de QWAb se resuelve en un concepto no relacionado (un hallazgo vectorcardiográfico de asa antihoraria) y constituye un error de correspondencia documentado — por lo que AQW, y no QWAb, es la etiqueta validada de onda Q anormal en este conjunto de datos. Esto no aclara por completo por qué el conjunto de datos incluye dos acrónimos separados para el mismo hallazgo, ni si los registros propios de QWAb se comportan igual que los de AQW en la práctica, de modo que esta página trata a AQW como un hallazgo propio, con fuentes verificadas de forma independiente, en lugar de asumir una relación particular con QWAb.

Desde el punto de vista mecanístico, una vez que un segmento del miocardio deja de ser eléctricamente activo — ya sea por infarto transmural, fibrosis de sustitución o enfermedad infiltrativa — la derivación que lo recubre ya no puede registrar sus propias fuerzas de despolarización. En su lugar, registra las fuerzas resultantes del resto del ventrículo despolarizándose en dirección contraria, lo que se manifiesta como una deflexión negativa profunda o ancha en lugar de la onda Q pequeña o ausente que ese segmento aportaría normalmente. Los criterios publicados sobre cuán grande debe ser una onda Q para considerarse patológica varían según la fuente: los umbrales citados con más frecuencia son una duración de 40 ms (1 mm) o más, una profundidad de 2 mm o más, una profundidad de al menos el 25 % de la onda R siguiente, o cualquier onda Q (o complejo QS) en las derivaciones V1-V3, presente en al menos dos derivaciones anatómicamente contiguas (Burns & Buttner, LITFL, 2024). La Cuarta definición universal del infarto de miocardio de 2018 (ESC/ACC/AHA/WHF) utiliza, para su propio propósito diagnóstico, un umbral estrechamente relacionado pero más estricto — una duración de 30 ms o más y una amplitud de 1 mm o más, o un complejo QS, en dos derivaciones contiguas (Thygesen et al., Circulation, 2018). Se trata de dos normas de referencia actuales genuinamente distintas y no de un consenso único ya establecido, lo que refleja el propósito diferente de cada documento (enseñanza general de la morfología del ECG frente al diagnóstico estandarizado de IM); esta página utiliza los umbrales citados con más frecuencia arriba para su propia guía de interpretación.

Desde el punto de vista clínico, una onda Q patológica indica con mayor frecuencia un infarto de miocardio actual o previo y, una vez establecida, generalmente persiste de forma indefinida; si la reperfusión (por ejemplo, una ICP primaria) ocurre con la suficiente rapidez, el miocardio aturdido pero viable puede recuperarse y la onda Q patológica puede resolverse. La ausencia de una onda Q patológica no descarta un infarto de miocardio — muchos infartos, en particular los no transmurales, nunca la producen. Un estudio de 2025 en pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria encontró que la presencia de ondas Q patológicas al ingreso se asociaba con una mayor carga trombótica y una peor perfusión miocárdica tras la intervención, lo que convierte a su presencia en una señal pronóstica relevante incluso en la era actual de reperfusión rápida. Sin embargo, no toda onda Q anormal refleja daño isquémico: la miocardiopatía hipertrófica, la hipertrofia ventricular izquierda grave, la amiloidosis cardíaca y otras miocardiopatías infiltrativas, y la preexcitación ventricular (patrón de Wolff-Parkinson-White) pueden producir un patrón de onda Q de “pseudoinfarto” que imita un infarto sin que este exista — solo la amiloidosis cardíaca se ha descrito como causante de este patrón en aproximadamente el 30-70 % de los pacientes afectados.

La onda Q anormal en sí misma es un hallazgo electrocardiográfico, no un evento productor de síntomas — un paciente con una onda Q antigua y estable por un infarto previo suele estar asintomático y puede no tener antecedentes de ningún evento cardíaco reconocido, ya que una proporción significativa de los infartos de miocardio son clínicamente silenciosos. Cuando hay síntomas, estos se originan en el proceso subyacente que produjo la onda Q y no en la onda Q en sí: un infarto agudo o en evolución suele presentarse con dolor u opresión torácica retroesternal, profunda y visceral, que a menudo se irradia al brazo, la mandíbula, el cuello o la espalda, acompañado de disnea, diaforesis, náuseas o vómitos, mientras que una miocardiopatía infiltrativa o hipertrófica crónica puede presentarse en cambio con disnea de esfuerzo, fatiga o síntomas de insuficiencia cardíaca a lo largo de un curso más prolongado.

Las causas y los factores de riesgo incluyen el infarto de miocardio transmural previo o agudo (la causa más frecuente), la miocardiopatía hipertrófica (ondas Q septales profundas y estrechas, “en puñal”, por hipertrofia septal desproporcionada), la hipertrofia ventricular izquierda grave con progresión deficiente de la onda R precordial, la amiloidosis cardíaca y otras miocardiopatías infiltrativas, la preexcitación ventricular (patrón de Wolff-Parkinson-White), y causas técnicas como la mala colocación de los electrodos o una rotación cardíaca extrema, que pueden simular una onda Q patológica verdadera sin enfermedad subyacente.

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: no es un rasgo definitorio — una onda Q anormal es un hallazgo de morfología superpuesto a la frecuencia subyacente, sea cual sea
• Ritmo: no es un rasgo definitorio — este hallazgo describe la morfología del QRS, no el origen ni la regularidad del ritmo
• Ondas P: dentro de los límites normales; no se ven afectadas por la propia onda Q
• Intervalo PR: dentro de los límites normales (0,12-0,20 s); un intervalo PR corto debe hacer sospechar un patrón de pseudoinfarto por preexcitación ventricular en lugar de una onda Q verdaderamente relacionada con un infarto
• Complejo QRS: el rasgo definitorio — una onda Q que cumple uno o más criterios patológicos citados habitualmente (duración ≥40 ms, profundidad ≥2 mm, profundidad ≥25 % de la onda R siguiente, o cualquier onda Q/complejo QS en V1-V3), presente en al menos dos derivaciones contiguas; las ondas q septales fisiológicas, pequeñas y estrechas (<40 ms), en las derivaciones I, aVL y V5-V6 son normales y no deben señalarse como anormales
• Segmento ST: típicamente dentro de los límites normales para un hallazgo de onda Q aislado y crónico; una elevación o un descenso nuevos o en evolución del segmento ST que acompañen a una onda Q nueva apuntan hacia un infarto agudo o reciente en lugar de una cicatriz antigua y estable
• Ondas T: típicamente dentro de los límites normales para un hallazgo crónico; la inversión de la onda T que acompaña a una onda Q nueva también apunta hacia un proceso agudo o en evolución
• Intervalo QT: no se ve afectado de forma independiente por la propia onda Q
• Otros hallazgos: la progresión deficiente de la onda R en las derivaciones precordiales es un hallazgo relacionado e inespecífico que puede acompañar o simular cambios de onda Q anterior; una onda R alta y ancha con una relación R/S ≥1 en V1-V2 funciona como la imagen especular eléctrica de una onda Q para un proceso de la pared posterior, ya que ningún electrodo estándar de 12 derivaciones mira directamente hacia la pared posterior — aunque esta atribución está genuinamente en disputa: algunas fuentes mantienen la lectura clásica de pared posterior, mientras que otras sostienen que el patrón refleja más específicamente afectación de la pared lateral (Goldwasser et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2015) [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: la atribución posterior frente a lateral de este patrón de onda R no está resuelta entre las fuentes]

Comparar una tira nueva con un ECG previo es la forma más rápida de distinguir una cicatriz antigua y estable de un evento nuevo — la morfología de la onda Q por sí sola no permite hacer esa distinción.

Derivaciones clave

• Ninguna derivación aislada define este hallazgo — qué derivación o grupo de derivaciones muestra la onda Q anormal depende por completo del territorio miocárdico afectado, y el patrón se evalúa por grupos de derivaciones contiguas y no por una sola derivación de forma aislada.
• Derivaciones II, III, aVF – el grupo de derivaciones inferior
• Derivaciones V1-V4 (especialmente V1-V3, donde cualquier onda Q se considera anormal) – el grupo de derivaciones anteroseptal
• Derivaciones I, aVL, V5-V6 – el grupo de derivaciones lateral
• Derivaciones V1-V2 (indirecta) – ninguna derivación mira directamente hacia la pared posterior, por lo que un proceso de la pared posterior no muestra onda Q aquí; en su lugar, hay que buscar la onda R alta y ancha recíproca descrita anteriormente

Diagnóstico diferencial

• Hipertrofia ventricular izquierda (LVH) — la hipertrofia grave (incluida la miocardiopatía hipertrófica) puede producir una progresión deficiente de la onda R precordial, deflexiones QS en las derivaciones precordiales derechas, u ondas Q septales profundas pero desproporcionadamente estrechas (<40 ms), “en puñal”, en I, aVL y V5-V6 que simulan un patrón de infarto; tanto los criterios de voltaje para la hipertrofia como la duración más estrecha de lo esperado de la onda Q de tipo miocardiopatía hipertrófica apuntan en contra de una verdadera onda Q de patrón de infarto
• Preexcitación ventricular (VPE) — la onda delta de la preexcitación ventricular puede producir un patrón de onda Q de pseudoinfarto, que con mayor frecuencia simula ondas Q inferiores en II, III y aVF según la orientación de la vía accesoria; un intervalo PR corto y el ascenso empastado de la onda delta al inicio mismo del QRS (en lugar de una deflexión inicial nítida y bien formada) apuntan hacia una preexcitación en lugar de una onda Q verdaderamente relacionada con un infarto
• Infarto de miocardio anterior (AnMI) — las ondas Q limitadas a V1-V4 junto con un cuadro clínico compatible (cambios del segmento ST acompañantes, síntomas o un evento isquémico documentado) respaldan la etiqueta más específica de infarto anterior en lugar de un hallazgo de onda Q anormal aislado y no específico de un territorio; no está documentado cómo la anotación de este conjunto de datos distingue una etiqueta general de onda Q anormal de sus etiquetas de infarto específicas de territorio
• Infarto de miocardio de la pared lateral (MISW) — las ondas Q en las derivaciones laterales (I, aVL, V5-V6) junto con antecedentes isquémicos compatibles hacen sospechar un infarto de miocardio en lugar de un hallazgo de onda Q anormal aislado y no específico de un territorio; la propia correspondencia SNOMED de este conjunto de datos para la etiqueta MISW se resuelve únicamente en el concepto genérico de infarto de miocardio, no en uno validado específico de la pared lateral, por lo que una distribución lateral de la onda Q debe interpretarse como sugestiva de infarto de miocardio en general y no como confirmación de una localización específica en la pared lateral
• Onda R anormal (RWAb) — una onda R alta y ancha con una relación R/S ≥1 en V1-V2 se describe clásicamente como la contraparte especular de una onda Q para un infarto de la pared posterior, ya que ningún electrodo estándar de 12 derivaciones mira directamente hacia la pared posterior, aunque parte de la bibliografía discute si este patrón indica específicamente afectación posterior, en lugar de lateral (Goldwasser et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2015) [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: la misma disputa entre posterior y lateral señalada anteriormente en la Guía de interpretación]

Resumen del tratamiento

Una onda Q anormal encontrada como hallazgo aislado requiere contexto, no una respuesta refleja — la misma morfología puede representar una cicatriz estable de décadas de antigüedad o un infarto nuevo en evolución, y el hallazgo por sí solo no permite distinguir entre ambos.

• Confirme la colocación de los electrodos y repita la tira si el patrón es nuevo o inesperado, ya que una mala colocación técnica de los electrodos puede producir un patrón de pseudo-onda Q.
• Compare con un ECG previo siempre que esté disponible — una onda Q sin cambios en un paciente asintomático es tranquilizadora, mientras que una onda Q nueva no lo es.
• Verifique si hay cambios acompañantes del segmento ST o de la onda T y correlacione con los síntomas; una onda Q nueva con elevación o descenso del segmento ST, inversión de la onda T, o dolor torácico, disnea o diaforesis, justifica notificar de inmediato al proveedor de salud.
• Anote si la onda Q es aislada o si se acompaña de otros hallazgos (un intervalo PR corto, criterios de voltaje para hipertrofia, o antecedentes conocidos de miocardiopatía) que apunten hacia una causa no isquémica en lugar de un infarto.
• Una onda Q asintomática y sin cambios, sin alteraciones acompañantes del ST/T y con antecedentes cardíacos previos conocidos, generalmente no requiere ninguna acción aguda más allá de la documentación de rutina y el seguimiento por el proveedor de salud.