Klinischer Überblick

Eine Q-Zacke ist die erste negative Auslenkung des QRS-Komplexes vor jeder aufwärts gerichteten (R-Zacken-)Auslenkung und repräsentiert den frühesten Vektor der ventrikulären Depolarisation, wie ihn eine bestimmte Ableitung erfasst. Eine kleine, schmale Q-Zacke ist in vielen Ableitungen ein Normalbefund, hervorgerufen durch die gewöhnliche Links-Rechts-Depolarisation des interventrikulären Septums. Eine abnorme (pathologische) Q-Zacke überschreitet die Größe, die von diesen normalen septalen Kräften zu erwarten wäre, und bedeutet in der Regel, dass die Ableitung stattdessen ein Areal des Myokards erfasst, das seine eigene elektrische Aktivität verloren hat — meist vernarbtes oder nekrotisches Gewebe nach einem zurückliegenden oder sich entwickelnden Myokardinfarkt —, sodass die Ableitung die überlebenden, entgegengesetzt gerichteten Kräfte des übrigen Herzens registriert, statt einer normalen eigenen initialen Auslenkung. Dieser Datensatz führt zudem eine separate, ähnlich benannte Bezeichnung „Q Wave Abnormal” (QWAb). Eine Überprüfung der SNOMED-Zuordnung dieses Datensatzes ergab, dass der zugrunde liegende Code von AQW korrekt auf das Konzept „Q wave abnormal” verweist, während der zugrunde liegende Code von QWAb auf ein nicht verwandtes Konzept verweist (einen gegen den Uhrzeigersinn verlaufenden vektorkardiografischen Schleifenbefund) und somit eine dokumentierte Fehlzuordnung darstellt — AQW und nicht QWAb ist demnach die validierte Q-Zacken-Abnormal-Bezeichnung dieses Datensatzes. Damit ist nicht abschließend geklärt, warum der Datensatz zwei getrennte Akronyme für denselben Befund führt, oder ob sich die Datensätze von QWAb in der Praxis identisch zu denen von AQW verhalten; diese Seite behandelt AQW daher als eigenständigen, unabhängig belegten Befund, ohne eine bestimmte Beziehung zu QWAb vorauszusetzen.

Mechanistisch betrachtet kann die über einem Segment liegende Ableitung dessen eigene Depolarisationskräfte nicht mehr erfassen, sobald dieses Myokardsegment nicht mehr elektrisch aktiv ist — sei es durch transmuralen Infarkt, ersetzende Fibrose oder eine infiltrative Erkrankung. Stattdessen registriert sie die resultierenden Kräfte des übrigen, von ihr weg depolarisierenden Ventrikels, was sich als tiefe oder breite negative Auslenkung darstellt, anstelle der kleinen oder fehlenden Q-Zacke, die dieses Segment andernfalls beitragen würde. Veröffentlichte Kriterien dafür, wie groß eine Q-Zacke genau sein muss, um als pathologisch zu gelten, variieren je nach Quelle etwas: Häufig genannte Schwellenwerte sind eine Dauer von 40 ms (1 mm) oder mehr, eine Tiefe von 2 mm oder mehr, eine Tiefe von mindestens 25 % der nachfolgenden R-Zacke, oder jede Q-Zacke (bzw. jeder QS-Komplex) in den Ableitungen V1-V3, sofern in mindestens zwei anatomisch benachbarten Ableitungen vorhanden (Burns & Buttner, LITFL, 2024). Die Vierte Universelle Definition des Myokardinfarkts von ESC/ACC/AHA/WHF aus dem Jahr 2018 verwendet für ihren eigenen diagnostischen Zweck einen eng verwandten, aber strengeren Schwellenwert — eine Dauer von 30 ms oder mehr und eine Amplitude von 1 mm oder mehr, oder einen QS-Komplex, in zwei benachbarten Ableitungen (Thygesen et al., Circulation, 2018). Dies bleiben zwei tatsächlich unterschiedliche, aktuell gültige Referenzstandards statt eines einzelnen, feststehenden Konsenses, was den jeweils unterschiedlichen Zweck der beiden Dokumente widerspiegelt (allgemeine EKG-Morphologielehre gegenüber standardisierter Infarktdiagnose); diese Seite verwendet für ihre eigene Interpretationsanleitung die oben genannten, gebräuchlicheren Schwellenwerte.

Klinisch signalisiert eine pathologische Q-Zacke meist einen akuten oder zurückliegenden Myokardinfarkt und persistiert, einmal ausgebildet, in der Regel dauerhaft; erfolgt die Reperfusion (zum Beispiel eine primäre PCI) früh genug, kann sich betäubtes, aber vitales Myokard erholen, und eine pathologische Q-Zacke kann sich zurückbilden. Das Fehlen einer pathologischen Q-Zacke schließt einen Myokardinfarkt nicht aus — viele Infarkte, besonders nicht-transmurale, erzeugen nie eine solche. Eine Studie aus dem Jahr 2025 an Patienten mit ST-Hebungsinfarkt, die mit primärer PCI behandelt wurden, ergab, dass pathologische Q-Zacken bei Erstvorstellung mit einer größeren Thrombuslast und einer schlechteren myokardialen Perfusion nach der Intervention assoziiert waren, was ihr Vorliegen selbst im Zeitalter der raschen Reperfusion zu einem bedeutsamen prognostischen Signal macht. Allerdings spiegelt nicht jede abnorme Q-Zacke einen ischämischen Schaden wider: Hypertrophe Kardiomyopathie, schwere linksventrikuläre Hypertrophie, kardiale Amyloidose und andere infiltrative Kardiomyopathien sowie ventrikuläre Präexzitation (WPW-Muster) können allesamt ein „Pseudoinfarkt”-Q-Zacken-Muster erzeugen, das einen Infarkt vortäuscht, ohne dass einer vorliegt — allein bei der kardialen Amyloidose wurde dieses Muster berichtetermaßen bei etwa 30-70 % der betroffenen Patienten beobachtet.

Eine abnorme Q-Zacke selbst ist ein EKG-Befund, kein symptomerzeugendes Ereignis — ein Patient mit einer alten, stabilen Q-Zacke nach zurückliegendem Infarkt ist häufig asymptomatisch und hat unter Umständen überhaupt keine Anamnese eines erkannten kardialen Ereignisses, da ein relevanter Anteil der Myokardinfarkte klinisch stumm verläuft. Bestehen Symptome, gehen sie auf den zugrunde liegenden Prozess zurück, der die Q-Zacke erzeugt hat, und nicht auf die Q-Zacke selbst: Ein akuter oder sich entwickelnder Infarkt präsentiert sich typischerweise mit tiefem, retrosternalem, viszeralem Brustschmerz oder -druck, der häufig in Arm, Kiefer, Hals oder Rücken ausstrahlt, begleitet von Dyspnoe, Schweißausbruch, Übelkeit oder Erbrechen, während eine chronische infiltrative oder hypertrophe Kardiomyopathie sich stattdessen mit Belastungsdyspnoe, Müdigkeit oder Herzinsuffizienzsymptomen über einen längeren Verlauf zeigen kann.

Zu den Ursachen und Risikofaktoren zählen ein zurückliegender oder akuter transmuraler Myokardinfarkt (die häufigste Ursache), hypertrophe Kardiomyopathie (tiefe, schmale, „dolchstoßartige” septale Q-Zacken durch unverhältnismäßige Septumhypertrophie), schwere linksventrikuläre Hypertrophie mit schlechter präkordialer R-Zacken-Progression, kardiale Amyloidose und andere infiltrative Kardiomyopathien, ventrikuläre Präexzitation (WPW-Muster) sowie technische Ursachen wie fehlerhafte Elektrodenplatzierung oder extreme Herzrotation, die eine echte pathologische Q-Zacke ohne zugrunde liegende Erkrankung vortäuschen können.

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: kein definierendes Merkmal — eine abnorme Q-Zacke ist ein Morphologiebefund, der der jeweils zugrunde liegenden Frequenz überlagert ist
• Rhythmus: kein definierendes Merkmal — dieser Befund beschreibt die QRS-Morphologie, nicht den Ursprung oder die Regelmäßigkeit des Rhythmus
• P-Wellen: im Normbereich; von der Q-Zacke selbst nicht betroffen
• PR-Intervall: im Normbereich (0,12-0,20 s); ein kurzes PR-Intervall sollte eher den Verdacht auf ein Pseudoinfarkt-Muster durch ventrikuläre Präexzitation als auf eine echte infarktbedingte Q-Zacke lenken
• QRS-Komplex: das definierende Merkmal — eine Q-Zacke, die eines oder mehrere der gängigen pathologischen Kriterien erfüllt (Dauer ≥40 ms, Tiefe ≥2 mm, Tiefe ≥25 % der nachfolgenden R-Zacke, oder jede Q-Zacke/jeder QS-Komplex in V1-V3), vorhanden in mindestens zwei benachbarten Ableitungen; kleine, schmale (<40 ms) physiologische septale q-Zacken in den Ableitungen I, aVL und V5-V6 sind normal und sollten nicht als auffällig markiert werden
• ST-Strecke: bei einem isolierten, chronischen Q-Zacken-Befund typischerweise im Normbereich; eine neue oder sich entwickelnde ST-Hebung oder -Senkung in Begleitung einer neuen Q-Zacke spricht eher für einen akuten oder frischen Infarkt als für eine alte, stabile Narbe
• T-Wellen: bei einem chronischen Befund typischerweise im Normbereich; eine T-Negativierung in Begleitung einer neuen Q-Zacke weist ebenfalls auf einen akuten oder sich entwickelnden Prozess hin
• QT-Intervall: durch die Q-Zacke selbst nicht eigenständig beeinflusst
• Weitere Befunde: eine schlechte R-Zacken-Progression über die präkordialen Ableitungen ist ein verwandter, unspezifischer Befund, der anteriore Q-Zacken-Veränderungen begleiten oder vortäuschen kann; eine hohe, breite R-Zacke mit einem R/S-Verhältnis ≥1 in V1-V2 fungiert als elektrisches Spiegelbild einer Q-Zacke für einen Hinterwandprozess, da keine der Standard-12-Kanal-Elektroden direkt der Hinterwand gegenüberliegt [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Ein Teil der Literatur bestreitet, ob eine ausgeprägte R-Zacke in V1 spezifisch auf eine posteriore statt laterale Beteiligung hinweist]

Der Vergleich eines neuen Streifens mit einem früheren EKG ist der schnellste Weg, um eine alte, stabile Narbe von einem neuen Ereignis zu unterscheiden — die Q-Zacken-Morphologie allein kann diese Unterscheidung nicht leisten.

Wichtige Ableitungen

• Keine einzelne Ableitung definiert diesen Befund — welche Ableitung oder Ableitungsgruppe die abnorme Q-Zacke zeigt, hängt vollständig davon ab, welches Myokardareal betroffen ist; das Muster wird anhand zusammenhängender Ableitungsgruppen beurteilt, nicht anhand einer einzelnen Ableitung.
• Ableitungen II, III, aVF – die inferiore Ableitungsgruppe
• Ableitungen V1-V4 (insbesondere V1-V3, wo jede Q-Zacke als abnorm gilt) – die anteroseptale Ableitungsgruppe
• Ableitungen I, aVL, V5-V6 – die laterale Ableitungsgruppe
• Ableitungen V1-V2 (indirekt) – keine Ableitung liegt direkt der Hinterwand gegenüber, sodass ein Hinterwandprozess hier keine Q-Zacke zeigt; stattdessen ist auf die oben beschriebene reziproke hohe, breite R-Zacke zu achten

Differenzialdiagnose

• Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) — eine schwere Hypertrophie (einschließlich hypertropher Kardiomyopathie) kann eine schlechte präkordiale R-Zacken-Progression, QS-Ausschläge in den rechtspräkordialen Ableitungen oder tiefe, aber unverhältnismäßig schmale (<40 ms) „dolchstoßartige” septale Q-Zacken in I, aVL und V5-V6 erzeugen, die ein Infarktmuster vortäuschen; sowohl die Spannungskriterien für Hypertrophie als auch die kürzere als erwartete Dauer der Q-Zacke vom hypertrophen-Kardiomyopathie-Typ sprechen gegen eine echte Q-Zacke im Infarktmuster
• Ventrikuläre Präexzitation (VPE) — die Deltawelle der ventrikulären Präexzitation kann ein Pseudoinfarkt-Q-Zacken-Muster erzeugen, das je nach Ausrichtung der akzessorischen Leitungsbahn am häufigsten inferiore Q-Zacken in II, III und aVF vortäuscht; ein kurzes PR-Intervall und der plumpe Deltawellen-Aufstrich ganz zu Beginn des QRS-Komplexes (statt einer scharfen, klar geformten initialen Auslenkung) weisen auf eine Präexzitation statt auf eine echte infarktbedingte Q-Zacke hin
• Vorderwandinfarkt (AnMI) — auf V1-V4 begrenzte Q-Zacken sprechen zusammen mit einem passenden klinischen Bild (begleitende ST-Streckenveränderungen, Symptome oder ein dokumentiertes ischämisches Ereignis) für die spezifischere Bezeichnung Vorderwandinfarkt statt für einen isolierten, nicht territorialspezifischen Befund einer abnormen Q-Zacke; wie die Annotation dieses Datensatzes eine allgemeine Bezeichnung „abnorme Q-Zacke” von seinen territorialspezifischen Infarktbezeichnungen unterscheidet, ist nicht dokumentiert
• Myokardinfarkt der Seitenwand (MISW) — Q-Zacken in den lateralen Ableitungen (I, aVL, V5-V6) wecken zusammen mit einer passenden ischämischen Anamnese den Verdacht auf einen Myokardinfarkt statt auf einen isolierten, nicht territorialspezifischen Befund einer abnormen Q-Zacke; die eigene SNOMED-Zuordnung dieses Datensatzes für die Bezeichnung MISW verweist nur auf das generische Myokardinfarkt-Konzept, nicht auf ein validiertes, seitenwandspezifisches Konzept, sodass eine laterale Q-Zacken-Verteilung eher als allgemeiner Hinweis auf einen MI zu werten ist, als dass sie eine seitenwandspezifische Lokalisation bestätigt
• Abnorme R-Zacke (RWAb) — eine hohe, breite R-Zacke mit einem R/S-Verhältnis ≥1 in V1-V2 wird klassisch als spiegelbildliches Gegenstück einer Q-Zacke bei einem Hinterwandinfarkt beschrieben, da keine der Standard-12-Kanal-Elektroden direkt der Hinterwand gegenüberliegt, wobei ein Teil der Literatur bestreitet, ob dieses Muster spezifisch auf eine posteriore statt laterale Beteiligung hinweist [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: dieselbe Posterior-versus-lateral-Kontroverse wie oben in der Interpretationsanleitung genannt]

Behandlungsübersicht

Eine als isolierter Befund festgestellte abnorme Q-Zacke erfordert Kontext, keine Reflexreaktion — dieselbe Morphologie kann eine jahrzehntealte, stabile Narbe oder einen neuen, sich entwickelnden Infarkt darstellen, und der Befund allein kann nicht zwischen beiden unterscheiden.

• Elektrodenplatzierung überprüfen und den Streifen wiederholen, wenn das Muster neu oder unerwartet ist, da eine fehlerhafte Elektrodenplatzierung ein Pseudo-Q-Zacken-Muster erzeugen kann.
• Bei Verfügbarkeit mit einem früheren EKG vergleichen — eine unveränderte Q-Zacke bei einem asymptomatischen Patienten ist beruhigend, eine neu aufgetretene Q-Zacke dagegen nicht.
• Auf begleitende ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen prüfen und mit den Symptomen korrelieren; eine neue Q-Zacke mit ST-Hebung oder -Senkung, T-Negativierung oder Brustschmerz, Dyspnoe oder Schweißausbruch erfordert eine umgehende Benachrichtigung des behandelnden Arztes.
• Vermerken, ob die Q-Zacke isoliert auftritt oder von weiteren Befunden begleitet wird (ein kurzes PR-Intervall, Spannungskriterien für Hypertrophie oder eine bekannte Kardiomyopathie-Anamnese), die eher auf eine nichtischämische Ursache als auf einen Infarkt hindeuten.
• Eine asymptomatische, unveränderte Q-Zacke ohne begleitende ST/T-Veränderungen und mit bekannter vorheriger Herzanamnese erfordert im Allgemeinen keine akute Maßnahme über die routinemäßige Dokumentation und ärztliche Nachverfolgung hinaus.