Клинический обзор

Зубец Q — это первое отрицательное отклонение комплекса QRS, предшествующее любому восходящему (зубец R) отклонению; он отражает самый ранний вектор деполяризации желудочков, регистрируемый данным отведением. Небольшой, узкий зубец Q — нормальная находка во многих отведениях, обусловленная обычной деполяризацией межжелудочковой перегородки слева направо. Аномальный (патологический) зубец Q превышает размер, ожидаемый от этих нормальных септальных сил, и обычно означает, что отведение «видит» участок миокарда, утративший собственную электрическую активность — чаще всего рубцовую или некротизированную ткань после перенесённого или развивающегося инфаркта миокарда, — так что отведение регистрирует сохранившиеся, противоположно направленные силы остальной части сердца, а не собственное нормальное начальное отклонение. В этом наборе данных также присутствует отдельная, похожая по названию метка «Q Wave Abnormal» (QWAb, «зубец Q аномальный»). Проверка SNOMED-сопоставления в этом наборе данных показала, что исходный код AQW корректно разрешается в концепт «Q wave abnormal» (аномальный зубец Q), тогда как исходный код QWAb разрешается в не связанный с этим концепт (находку противочасовой векторкардиографической петли) и представляет собой задокументированную ошибку сопоставления — поэтому именно AQW, а не QWAb, является в этом наборе данных валидированной меткой для аномального зубца Q. Это не полностью объясняет, почему в наборе данных присутствуют два отдельных акронима для одной и той же находки, и не подтверждает, ведут ли себя записи QWAb на практике идентично записям AQW, поэтому на этой странице AQW рассматривается как самостоятельная, независимо обоснованная находка, без предположений о каком-либо конкретном соотношении с QWAb.

С механистической точки зрения, как только сегмент миокарда перестаёт быть электрически активным — будь то из-за трансмурального инфаркта, замещающего фиброза или инфильтративного заболевания, — отведение, расположенное над этим сегментом, больше не может регистрировать его собственные силы деполяризации. Вместо этого оно регистрирует результирующие силы остальной части желудочка, деполяризующегося в противоположном направлении, что проявляется как глубокое или широкое отрицательное отклонение вместо небольшого или отсутствующего зубца Q, который этот сегмент давал бы в норме. Опубликованные критерии того, насколько большим должен быть зубец Q, чтобы считаться патологическим, несколько различаются в зависимости от источника: часто упоминаемые пороговые значения — длительность 40 мс (1 мм) и более, глубина 2 мм и более, глубина не менее 25% от следующего за ним зубца R, либо любой зубец Q (или комплекс QS) в отведениях V1-V3, присутствующий как минимум в двух анатомически смежных отведениях (Burns & Buttner, LITFL, 2024). Документ ESC/ACC/AHA/WHF 2018 года «Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда» использует близкий, но более строгий порог для собственных диагностических целей — длительность 30 мс и более и амплитуду 1 мм и более, либо комплекс QS, в двух смежных отведениях (Thygesen et al., Circulation, 2018). Это две действительно разные современные референсные системы, а не единый устоявшийся консенсус, что отражает разное назначение каждого документа (общее обучение морфологии ЭКГ в противовес стандартизированной диагностике ИМ); эта страница использует более часто применяемые в обучении пороговые значения, указанные выше, для собственного руководства по интерпретации.

Клинически патологический зубец Q чаще всего указывает на текущий или перенесённый инфаркт миокарда и после формирования, как правило, сохраняется бессрочно; если реперфузия (например, первичное ЧКВ) происходит достаточно рано, оглушённый, но жизнеспособный миокард может восстановиться, и патологический зубец Q может регрессировать. Отсутствие патологического зубца Q не исключает инфаркта миокарда — многие инфаркты, особенно нетрансмуральные, никогда его не формируют. Исследование 2025 года у пациентов с ИМпST, получавших первичное ЧКВ, показало, что наличие патологического зубца Q на момент поступления было связано с большей тромботической нагрузкой и худшей миокардиальной перфузией после вмешательства, что делает его наличие значимым прогностическим признаком даже в современную эпоху быстрой реперфузии. Однако не каждый аномальный зубец Q отражает ишемическое повреждение: гипертрофическая кардиомиопатия, выраженная гипертрофия левого желудочка, амилоидоз сердца и другие инфильтративные кардиомиопатии, а также предвозбуждение желудочков (паттерн Вольфа-Паркинсона-Уайта) — всё это может формировать «псевдоинфарктный» паттерн зубца Q, имитирующий инфаркт при его фактическом отсутствии; по имеющимся данным, один лишь амилоидоз сердца формирует такой паттерн примерно у 30-70% пациентов.

Сам по себе аномальный зубец Q — это ЭКГ-находка, а не событие, вызывающее симптомы: пациент со старым, стабильным зубцом Q после перенесённого инфаркта нередко бессимптомен и может вообще не иметь в анамнезе распознанного сердечного события, поскольку значительная доля инфарктов миокарда протекает клинически бессимптомно. Если симптомы присутствуют, они обусловлены тем основным процессом, который вызвал появление зубца Q, а не самим зубцом Q: острый или развивающийся инфаркт обычно проявляется глубокой, загрудинной, висцеральной болью или давлением в груди, часто иррадиирующими в руку, челюсть, шею или спину, в сочетании с одышкой, потливостью, тошнотой или рвотой, тогда как хроническая инфильтративная или гипертрофическая кардиомиопатия может проявляться одышкой при нагрузке, утомляемостью или симптомами сердечной недостаточности на протяжении более длительного периода.

К причинам и факторам риска относятся перенесённый или острый трансмуральный инфаркт миокарда (наиболее частая причина), гипертрофическая кардиомиопатия (глубокие, узкие, «кинжалообразные» септальные зубцы Q вследствие непропорциональной гипертрофии перегородки), выраженная гипертрофия левого желудочка со слабым нарастанием зубца R в грудных отведениях, амилоидоз сердца и другие инфильтративные кардиомиопатии, предвозбуждение желудочков (паттерн Вольфа-Паркинсона-Уайта), а также технические причины, такие как неправильное наложение электродов или крайняя ротация сердца, способные имитировать истинный патологический зубец Q при отсутствии основного заболевания.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — аномальный зубец Q представляет собой находку морфологии, накладывающуюся на любую основную частоту ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — эта находка описывает морфологию комплекса QRS, а не происхождение или регулярность ритма
• Зубцы P: в пределах нормы; сам зубец Q на них не влияет
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с); укороченный интервал PR должен наводить на мысль о псевдоинфарктном паттерне вследствие предвозбуждения желудочков, а не об истинном зубце Q, связанном с инфарктом
• Комплекс QRS: определяющий признак — зубец Q, соответствующий одному или нескольким часто цитируемым патологическим критериям (длительность ≥40 мс, глубина ≥2 мм, глубина ≥25% от следующего зубца R, либо любой зубец Q/комплекс QS в V1-V3), присутствующий как минимум в двух смежных отведениях; небольшие, узкие (<40 мс) физиологические септальные зубцы q в отведениях I, aVL и V5-V6 являются нормой и не должны расцениваться как патология
• Сегмент ST: обычно в пределах нормы при изолированной, хронической находке зубца Q; новая или развивающаяся элевация либо депрессия сегмента ST, сопровождающая новый зубец Q, указывает скорее на острый или недавний инфаркт, чем на старый, стабильный рубец
• Зубцы T: обычно в пределах нормы при хронической находке; инверсия зубца T, сопровождающая новый зубец Q, также указывает на острый или развивающийся процесс
• Интервал QT: сам по себе зубец Q самостоятельно на него не влияет
• Прочие признаки: слабое нарастание зубца R в грудных отведениях — сопутствующая, неспецифическая находка, которая может сопровождать или имитировать передние изменения зубца Q; высокий, широкий зубец R с соотношением R/S ≥1 в V1-V2 функционально служит электрическим зеркальным отражением зубца Q при поражении задней стенки, поскольку ни один стандартный электрод из 12 отведений не обращён непосредственно к задней стенке (Goldwasser et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2015) [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: в части литературы оспаривается, указывает ли выраженный зубец R в V1 именно на поражение задней стенки, а не боковой]

Сравнение новой записи с предыдущей ЭКГ — самый быстрый способ отличить старый, стабильный рубец от нового события: одна лишь морфология зубца Q такого различия дать не может.

Ключевые отведения

• Ни одно отдельное отведение не определяет эту находку — то, в каком отведении или группе отведений проявится аномальный зубец Q, полностью зависит от того, какая область миокарда поражена; паттерн оценивается по группам смежных отведений, а не по одному отведению в отдельности.
• Отведения II, III, aVF – нижняя группа отведений
• Отведения V1-V4 (особенно V1-V3, где любой зубец Q считается аномальным) – переднеперегородочная группа отведений
• Отведения I, aVL, V5-V6 – боковая группа отведений
• Отведения V1-V2 (косвенно) – ни одно отведение не обращено непосредственно к задней стенке, поэтому при поражении задней стенки зубец Q здесь не появляется; вместо этого следует искать реципрокный высокий, широкий зубец R, описанный выше

Дифференциальная диагностика

• Гипертрофия левого желудочка (LVH) — выраженная гипертрофия (включая гипертрофическую кардиомиопатию) может вызывать слабое нарастание зубца R в грудных отведениях, отклонения по типу QS в правых грудных отведениях либо глубокие, но непропорционально узкие (<40 мс) «кинжалообразные» септальные зубцы Q в I, aVL и V5-V6, имитирующие инфарктный паттерн; вольтажные критерии гипертрофии, а также более узкая, чем ожидалось бы, длительность зубца Q при гипертрофической кардиомиопатии — оба признака говорят против истинного инфарктного паттерна зубца Q
• Предвозбуждение желудочков (VPE) — дельта-волна при предвозбуждении желудочков может создавать псевдоинфарктный паттерн зубца Q, чаще всего имитируя нижние зубцы Q в II, III и aVF, в зависимости от расположения дополнительного пути; укороченный интервал PR и смазанный, пологий подъём дельта-волны в самом начале комплекса QRS (вместо чёткого, хорошо сформированного начального отклонения) указывают на предвозбуждение, а не на истинный зубец Q, связанный с инфарктом
• Инфаркт миокарда передней стенки (AnMI) — зубцы Q, ограниченные отведениями V1-V4, в сочетании с подтверждающей клинической картиной (сопутствующими изменениями сегмента ST, симптомами или задокументированным ишемическим событием) говорят в пользу более специфичной метки переднего инфаркта, а не изолированной, не привязанной к конкретной области находки аномального зубца Q; то, каким образом разметка этого набора данных отличает общую метку аномального зубца Q от его меток инфаркта, привязанных к конкретной области, не задокументировано
• Инфаркт миокарда боковой стенки (MISW) — зубцы Q в боковых отведениях (I, aVL, V5-V6) в сочетании с подтверждающим ишемическим анамнезом повышают вероятность инфаркта миокарда, а не изолированной, не привязанной к конкретной области находки аномального зубца Q; собственное SNOMED-сопоставление этого набора данных для метки MISW разрешается лишь в общий концепт «инфаркт миокарда», а не в валидированный концепт, специфичный для боковой стенки, поэтому боковое распределение зубца Q следует расценивать как указывающее на инфаркт миокарда в целом, а не как подтверждающее именно локализацию в боковой стенке
• Патологический зубец R (RWAb) — высокий, широкий зубец R с соотношением R/S ≥1 в V1-V2 классически описывается как зеркальный аналог зубца Q при инфаркте задней стенки, поскольку ни один стандартный электрод из 12 отведений не обращён непосредственно к задней стенке, хотя часть литературы оспаривает, указывает ли этот паттерн именно на поражение задней стенки, а не боковой (Goldwasser et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2015) [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: тот же спор о задней и боковой локализации, отмеченный выше в Руководстве по интерпретации]

Краткая справка по лечению

Аномальный зубец Q, обнаруженный как изолированная находка, требует оценки контекста, а не рефлекторной реакции — одна и та же морфология может отражать как многолетний, стабильный рубец, так и новый, развивающийся инфаркт, и сама по себе находка не позволяет их различить.

• Проверьте правильность наложения электродов и повторите запись, если паттерн новый или неожиданный, поскольку техническая ошибка наложения электродов может создавать псевдо-Q-паттерн.
• Сравнивайте с предыдущей ЭКГ, если она доступна, — неизменённый зубец Q у бессимптомного пациента является обнадёживающим признаком, тогда как новый зубец Q — нет.
• Проверьте наличие сопутствующих изменений сегмента ST или зубца T и сопоставьте их с симптомами; новый зубец Q в сочетании с элевацией или депрессией сегмента ST, инверсией зубца T, либо болью в груди, одышкой или потливостью требует незамедлительного уведомления врача.
• Отметьте, является ли зубец Q изолированным или сопровождается другими находками (укороченным интервалом PR, вольтажными критериями гипертрофии или известным анамнезом кардиомиопатии), которые указывали бы на неишемическую причину, а не на инфаркт.
• Бессимптомный, неизменённый зубец Q без сопутствующих изменений ST/T и с известным сердечным анамнезом в целом не требует экстренных действий, помимо рутинного документирования и наблюдения врача.