Visión clínica general

El bloqueo fascicular posterior izquierdo (LPFB), también llamado hemibloqueo posterior izquierdo, es una alteración de la conducción en la que el fascículo posterior de la rama izquierda del haz de His deja de conducir con normalidad. Por debajo del haz de His, la rama izquierda se divide en un fascículo anterior (anterosuperior), que normalmente activa la pared anterior y lateral del ventrículo izquierdo, y un fascículo posterior (posteroinferior), que activa la pared posterior e inferior. En el LPFB, la conducción por el fascículo posterior está enlentecida o bloqueada, de modo que la pared inferior y posterior se activa en su lugar de forma tardía e indirecta, por la despolarización que se propaga desde el fascículo anterior intacto (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Al igual que su homólogo en imagen especular, el hallazgo se define de forma eléctrica, no anatómica: se diagnostica por un desplazamiento del eje QRS en el plano frontal hacia la derecha y hacia abajo, junto con una morfología QRS específica, no mediante imagen.

Desde el punto de vista mecanístico, la despolarización viaja primero por el fascículo anterior intacto hacia la pared anterior y lateral del ventrículo izquierdo, generando un vector inicial dirigido hacia arriba y a la izquierda — una pequeña onda r en las derivaciones I y aVL. La masa restante, mayor, de la pared inferior y posterior se activa después, tardíamente y sin la competencia normal del fascículo posterior, de modo que el vector dominante, sin oposición, gira hacia abajo y hacia la derecha. Esto produce las ondas S profundas en I y aVL y las ondas R altas en II, III y aVF que definen el patrón, junto con la desviación del eje hacia la derecha (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Como la conducción sigue alcanzando la pared inferior — solo que más tarde, por una vía indirecta —, el QRS se ensancha solo modestamente (80-110 ms), lo que separa al LPFB de un bloqueo de rama completo, en el que todo un ventrículo se despolariza por conducción miocárdica célula a célula en lugar del sistema de conducción especializado.

El LPFB es mucho menos frecuente que el LAFB y rara vez se observa de forma aislada: el fascículo posterior es más ancho que el fascículo anterior, lo que lo hace más resistente a la lesión (LITFL, 2021). Como el LPFB aislado es infrecuente, su presencia debe motivar la búsqueda de un defecto de conducción coexistente — con mayor frecuencia el bloqueo de rama derecha, que produce un patrón de bloqueo bifascicular (LITFL, 2021). La orientación de referencia sobre los hemibloqueos en general señala que sus asociaciones con la cardiopatía estructural son paralelas a las del bloqueo de rama izquierda completo, y que la presencia de un bloqueo bifascicular o trifascicular tras un infarto de miocardio implica un daño cardíaco extenso (Merck Manual, 2024). [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: un estudio de 2021 (Calò et al., J Am Coll Cardiol) examinó el LPFB como posible marcador de un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca en personas jóvenes; la población del estudio, el tamaño del efecto y si la asociación se mantiene de forma independiente del bloqueo bifascicular no pudieron confirmarse con una segunda fuente en esta sesión.]

El LPFB en sí no produce síntomas — es un patrón del ECG, no un evento hemodinámico, ya que la conducción sigue alcanzando todo el ventrículo, solo que más tarde de lo normal. Cualquier síntoma que refiera el paciente proviene de una causa acompañante o de la progresión hacia un bloqueo de mayor grado: pueden aparecer mareo, fatiga o síncope si la enfermedad de conducción avanza hacia un bloqueo cardíaco completo, en particular cuando el LPFB coexiste con bloqueo de rama derecha como bloqueo bifascicular (Merck Manual, 2024).

Las causas y factores de riesgo reconocidos son paralelos a los descritos para el bloqueo de rama izquierda y los hemibloqueos en general: la cardiopatía isquémica y el infarto de miocardio, la cardiopatía hipertensiva y la miocardiopatía (Merck Manual, 2024; WikiDoc, 2013).

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: no es una característica definitoria — el LPFB es un hallazgo de morfología QRS superpuesto a cualquier frecuencia que acompañe al ritmo subyacente
• Ritmo: no es una característica definitoria — se evalúa sobre un ritmo supraventricular subyacente; el bloqueo fascicular en sí no describe el ritmo
• Ondas P: dentro de los límites normales, salvo que exista un hallazgo auricular coexistente
• Intervalo PR: dentro de los límites normales, salvo que exista una alteración de la conducción AV coexistente y separada
• Complejo QRS: la característica definitoria — duración normal o solo levemente prolongada (80-110 ms, menos de 120 ms), con un patrón rS (r pequeña, S profunda) en las derivaciones I y aVL y un patrón qR (q pequeña, R alta) en las derivaciones II, III y aVF; un tiempo de pico de la onda R (deflexión intrinsecoide) en aVF de 45 ms o más apoya el diagnóstico (LITFL, 2021)
• Segmento ST: no es una característica definitoria del LPFB aislado; sin patrón de sobrecarga asociado — una depresión del ST aquí sugiere hipertrofia ventricular derecha en su lugar
• Ondas T: no es una característica definitoria; la ausencia de una inversión de la onda T tipo sobrecarga en las derivaciones inferiores ayuda a distinguir el LPFB de la hipertrofia ventricular derecha, que también puede producir desviación del eje hacia la derecha
• Intervalo QT: no es una característica definitoria; dentro de los límites normales, salvo que la causa subyacente afecte la repolarización de forma independiente
• Otros hallazgos: eje QRS en el plano frontal con desviación hacia la derecha, citada con mayor frecuencia como más positiva que +90° (LITFL, 2021), aunque algunas fuentes de referencia sitúan el umbral en +120° (Merck Manual, 2024) [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: el punto de corte exacto del eje difiere entre las dos fuentes consultadas en esta sesión]; antes de diagnosticar el LPFB deben excluirse otras causas de desviación del eje hacia la derecha, incluyendo la hipertrofia ventricular derecha, el tromboembolismo pulmonar agudo, la sobredosis de antidepresivos tricíclicos y un IAMCEST de pared lateral (LITFL, 2021)

Derivaciones clave

• Derivación aVF — un complejo qR con un tiempo de pico de la onda R de 45 ms o más es el hallazgo más específico de LPFB
• Derivaciones II y III — patrón qR con una onda R dominante, que confirma que el eje apunta hacia abajo y hacia la derecha
• Derivaciones I y aVL — patrón rS con una onda S profunda, que confirma que el eje se ha desplazado lejos de la dirección izquierda y superior
• Ninguna derivación es opcional aquí — el diagnóstico depende de la combinación específica de hallazgos en aVF, II, III y las derivaciones laterales en conjunto, no de una sola derivación de forma aislada, y solo después de excluir otras causas de desviación del eje hacia la derecha

Diagnóstico diferencial

• Bloqueo Fascicular Anterior Izquierdo (LAnFB) — el bloqueo fascicular en imagen especular. Pista distintiva: el LAFB produce desviación del eje hacia la izquierda (a la izquierda y hacia arriba) con un patrón qR en I/aVL y un patrón rS en II/III/aVF — el patrón opuesto al del LPFB — y es considerablemente más frecuente, ya que el fascículo anterior es más vulnerable a la lesión que el fascículo posterior.
• Desviación del Eje hacia la Derecha (ARS) — el hallazgo general de eje hacia la derecha dentro del cual debe identificarse una causa de desviación del eje hacia la derecha, incluido el LPFB. Pista distintiva: la morfología específica de rS en I/aVL y qR en las derivaciones inferiores, junto con un tiempo de pico de la onda R en aVF prolongado, identifica al LPFB en concreto; una desviación del eje hacia la derecha sin este patrón de conducción (por hipertrofia ventricular derecha o una variante normal en un paciente alto y delgado, por ejemplo) es una ARS sin LPFB.
• Bloqueo Completo de Rama Derecha (CRBBB) — el LPFB rara vez se observa de forma aislada y coexiste con mayor frecuencia con el bloqueo de rama derecha como bloqueo bifascicular. Pista distintiva: el bloqueo de rama derecha aislado ensancha el QRS a 120 ms o más con un patrón rsR’ en V1 y una onda S ancha y empastada en I y V6; cuando el bloqueo de rama derecha y el LPFB coexisten, están presentes a la vez tanto la morfología del bloqueo de rama derecha en las derivaciones precordiales como el patrón de eje/derivaciones de los miembros del LPFB.
• Hipertrofia Ventricular Derecha (RVH) — una causa estructural de desviación del eje hacia la derecha que debe excluirse antes de atribuir un desplazamiento del eje al LPFB. Pista distintiva: la RVH típicamente muestra una onda R dominante en V1, un patrón de sobrecarga con depresión del ST e inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas, y a menudo otros criterios de voltaje para el agrandamiento derecho, ninguno de los cuales es una característica del LPFB aislado.

Resumen del tratamiento

El LPFB es un hallazgo descriptivo del ECG, no un ritmo o una condición que se trate de forma directa — la respuesta depende de si es nuevo, de qué lo acompaña y del estado cardíaco general del paciente.

• Compara con un ECG previo siempre que esté disponible; un bloqueo fascicular nuevo merece más atención que uno de larga evolución y estable.
• Antes de tratar un desplazamiento del eje hacia la derecha como LPFB, confirma el patrón rS en I/aVL y qR en las derivaciones inferiores, y descarta otras causas de desviación del eje hacia la derecha, como la hipertrofia ventricular derecha, el tromboembolismo pulmonar agudo o un IAMCEST de pared lateral.
• Como el LPFB aislado es infrecuente, su presencia debe motivar la búsqueda de un bloqueo de rama derecha coexistente; notifica al proveedor si se identifica un bloqueo bifascicular, en especial en un paciente con síncope o presíncope.
• El bloqueo bifascicular por lo general no requiere tratamiento directo salvo que se desarrolle un bloqueo AV de segundo o tercer grado; un verdadero patrón de bloqueo trifascicular requiere marcapasos inmediato y luego permanente (Merck Manual, 2024).
• Si hay bloqueo de rama con síncope inexplicado, puede considerarse una evaluación electrofisiológica según las guías actuales de estimulación cardíaca para valorar la necesidad de marcapasos permanente (ESC Guidelines on Cardiac Pacing, 2021).
• Confirma la colocación de los electrodos y repite el trazado si el hallazgo es nuevo o inesperado.