Klinischer Überblick

Der linksposteriore faszikuläre Block (LPFB), auch linksposteriorer Hemiblock genannt, ist eine Erregungsleitungsstörung, bei der der posteriore Faszikel des linken Tawara-Schenkels nicht mehr normal leitet. Unterhalb des His-Bündels teilt sich der linke Tawara-Schenkel in einen anterioren (anterosuperioren) Faszikel, der normalerweise die anteriore und laterale Wand des linken Ventrikels erregt, und einen posterioren (posteroinferioren) Faszikel, der die posteriore und inferiore Wand erregt. Beim LPFB ist die Erregungsleitung über den posterioren Faszikel verlangsamt oder unterbrochen, sodass die inferiore und posteriore Wand stattdessen verspätet und indirekt erregt wird — durch die vom intakten anterioren Faszikel ausgehende Erregungsausbreitung (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Wie sein spiegelbildliches Gegenstück wird auch dieser Befund elektrisch, nicht anatomisch definiert: Er wird anhand einer nach rechts und unten verschobenen QRS-Achse in der Frontalebene zusammen mit einer spezifischen QRS-Morphologie diagnostiziert, nicht bildgebend.

Mechanistisch betrachtet läuft die Erregung zunächst über den intakten anterioren Faszikel zur anterioren und lateralen Wand des linken Ventrikels, wodurch ein initialer Vektor nach oben und links entsteht — eine kleine r-Zacke in den Ableitungen I und aVL. Die verbleibende, größere Masse der inferioren und posterioren Wand wird anschließend verspätet erregt, ohne die normale konkurrierende Aktivierung durch den posterioren Faszikel, sodass der nun dominante, unopponierte Vektor nach unten und rechts schwenkt. Dadurch entstehen die tiefen S-Zacken in I und aVL sowie die hohen R-Zacken in II, III und aVF, die dieses Muster definieren, zusammen mit der Rechtsachsenabweichung (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Da die Erregung die inferiore Wand dennoch erreicht — nur verspätet, auf einem indirekten Weg —, verbreitert sich der QRS-Komplex nur mäßig (80-110 ms); das unterscheidet den LPFB von einem kompletten Schenkelblock, bei dem sich ein ganzer Ventrikel über langsame Zelle-zu-Zelle-Erregungsausbreitung im Myokard statt über das spezialisierte Erregungsleitungssystem depolarisiert.

Der LPFB ist deutlich seltener als der LAFB und wird nur selten isoliert beobachtet: Der posteriore Faszikel ist breiter als der anteriore Faszikel, was ihn widerstandsfähiger gegenüber Schädigungen macht (LITFL, 2021). Da ein isolierter LPFB ungewöhnlich ist, sollte sein Vorliegen zur gezielten Suche nach einer begleitenden Erregungsleitungsstörung veranlassen — am häufigsten einem Rechtsschenkelblock, der zusammen mit dem LPFB ein bifaszikuläres Blockmuster ergibt (LITFL, 2021). Allgemeine Referenzhinweise zu Hemiblocks weisen darauf hin, dass ihre Assoziationen mit struktureller Herzerkrankung denen des kompletten Linksschenkelblocks entsprechen, und dass ein bifaszikulärer oder trifaszikulärer Block nach einem Myokardinfarkt auf einen ausgedehnten Herzschaden hindeutet (Merck Manual, 2024). [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Eine Studie aus dem Jahr 2021 (Calò et al., J Am Coll Cardiol) untersuchte den LPFB als möglichen Marker für ein erhöhtes Risiko des plötzlichen Herztods bei jungen Menschen; die Studienpopulation, die Effektgröße und ob die Assoziation unabhängig vom bifaszikulären Block Bestand hat, konnten in dieser Sitzung nicht anhand einer zweiten Quelle bestätigt werden.]

Der LPFB selbst verursacht keine Symptome — es handelt sich um ein EKG-Muster, kein hämodynamisches Ereignis, da die Erregung weiterhin den gesamten Ventrikel erreicht, nur später als normal. Etwaige vom Patienten berichtete Symptome stammen von einer Begleitursache oder vom Fortschreiten zu einem höhergradigen Block: Schwindel, Erschöpfung oder Synkopen können auftreten, wenn die Erregungsleitungsstörung in Richtung eines kompletten Herzblocks fortschreitet, insbesondere wenn der LPFB zusammen mit einem Rechtsschenkelblock als bifaszikulärer Block auftritt (Merck Manual, 2024).

Zu den anerkannten Ursachen und Risikofaktoren zählen dieselben, die auch für den Linksschenkelblock und Hemiblocks im Allgemeinen beschrieben werden: koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt, hypertensive Herzerkrankung und Kardiomyopathie (Merck Manual, 2024; WikiDoc, 2013).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: kein bestimmendes Merkmal — der LPFB ist ein Befund der QRS-Morphologie, der jeder beliebigen Frequenz des begleitenden Rhythmus überlagert ist
• Rhythmus: kein bestimmendes Merkmal — wird gegenüber einem zugrunde liegenden supraventrikulären Rhythmus beurteilt; der faszikuläre Block selbst beschreibt nicht den Rhythmus
• P-Wellen: im Normbereich, sofern kein begleitender Vorhofbefund vorliegt
• PR-Intervall: im Normbereich, sofern keine separate begleitende AV-Erregungsleitungsstörung vorliegt
• QRS-Komplex: das bestimmende Merkmal — normale oder nur leicht verlängerte Dauer (80-110 ms, unter 120 ms), mit rS-Muster (kleines r, tiefes S) in den Ableitungen I und aVL und qR-Muster (kleines q, hohes R) in den Ableitungen II, III und aVF; eine R-Zacken-Gipfelzeit (intrinsicoid deflection) in aVF von 45 ms oder mehr stützt die Diagnose (LITFL, 2021)
• ST-Strecke: kein bestimmendes Merkmal des isolierten LPFB; kein begleitendes Strain-Muster — eine ST-Senkung deutet hier stattdessen auf eine rechtsventrikuläre Hypertrophie hin
• T-Wellen: kein bestimmendes Merkmal; das Fehlen einer strain-typischen T-Wellen-Inversion in den inferioren Ableitungen hilft, den LPFB von der rechtsventrikulären Hypertrophie zu unterscheiden, die ebenfalls eine Rechtsachsenabweichung verursachen kann
• QT-Intervall: kein bestimmendes Merkmal; im Normbereich, sofern die zugrunde liegende Ursache die Repolarisation nicht eigenständig beeinflusst
• Weitere Befunde: Rechtsachsenabweichung der QRS-Achse in der Frontalebene, am häufigsten angegeben als positiver als +90° (LITFL, 2021), wobei manche Referenzquellen den Grenzwert bei +120° ansetzen (Merck Manual, 2024) [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Der genaue Achsengrenzwert unterscheidet sich zwischen den beiden in dieser Sitzung gelesenen Quellen]; vor der Diagnose eines LPFB müssen andere Ursachen einer Rechtsachsenabweichung ausgeschlossen werden, darunter rechtsventrikuläre Hypertrophie, akute Lungenembolie, eine Überdosierung trizyklischer Antidepressiva und ein Lateralwand-STEMI (LITFL, 2021)

Wichtige Ableitungen

• Ableitung aVF — ein qR-Komplex mit einer R-Zacken-Gipfelzeit von 45 ms oder mehr ist der spezifischste Befund für einen LPFB
• Ableitungen II und III — qR-Muster mit dominanter R-Zacke, bestätigt, dass die Achse nach unten und rechts zeigt
• Ableitungen I und aVL — rS-Muster mit tiefer S-Zacke, bestätigt, dass sich die Achse von der linken und oberen Richtung weg verschoben hat
• Keine Ableitung ist hier verzichtbar — die Diagnose stützt sich auf die spezifische Kombination der Befunde in aVF, II, III und den lateralen Ableitungen zusammen, nicht auf eine einzelne Ableitung für sich genommen, und erst nach Ausschluss anderer Ursachen einer Rechtsachsenabweichung

Differenzialdiagnose

• Linksanteriorer faszikulärer Block (LAnFB) — der spiegelbildliche faszikuläre Block. Unterscheidungsmerkmal: Der LAFB erzeugt eine Linksachsenabweichung (nach links und oben) mit qR-Muster in I/aVL und rS-Muster in II/III/aVF — das Gegenmuster zum LPFB — und ist deutlich häufiger, da der anteriore Faszikel anfälliger für Schädigungen ist als der posteriore Faszikel.
• Achsenrechtsverschiebung (ARS) — der allgemeine Rechtsachsenbefund, innerhalb dessen eine Ursache der Rechtsachsenabweichung, einschließlich des LPFB, identifiziert werden muss. Unterscheidungsmerkmal: Die spezifische Morphologie aus rS in I/aVL und qR in den inferioren Ableitungen, zusammen mit einer verlängerten R-Zacken-Gipfelzeit in aVF, identifiziert speziell den LPFB; eine Rechtsachsenabweichung ohne dieses Erregungsleitungsmuster (etwa durch rechtsventrikuläre Hypertrophie oder eine gutartige Lagevariante bei einem hochgewachsenen, schlanken Patienten) ist eine Achsenrechtsverschiebung ohne LPFB.
• Kompletter Rechtsschenkelblock (CRBBB) — der LPFB wird nur selten isoliert beobachtet und tritt meist zusammen mit einem Rechtsschenkelblock als bifaszikulärer Block auf. Unterscheidungsmerkmal: Ein isolierter Rechtsschenkelblock verbreitert den QRS-Komplex auf 120 ms oder mehr mit einem rsR’-Muster in V1 und einer breiten, verschliffenen S-Zacke in I und V6; treten Rechtsschenkelblock und LPFB gemeinsam auf, sind sowohl die Rechtsschenkelblock-Morphologie in den präkordialen Ableitungen als auch das Achsen-/Extremitätenableitungsmuster des LPFB gemeinsam vorhanden.
• Rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH) — eine strukturelle Ursache der Rechtsachsenabweichung, die ausgeschlossen werden muss, bevor eine Achsenverschiebung dem LPFB zugeschrieben wird. Unterscheidungsmerkmal: Die RVH zeigt typischerweise eine dominante R-Zacke in V1, ein Strain-Muster mit ST-Senkung und T-Wellen-Inversion in den rechtspräkordialen Ableitungen und häufig weitere Voltagekriterien für eine Rechtsherzvergrößerung — keines dieser Merkmale ist Bestandteil eines isolierten LPFB.

Behandlungsübersicht

Der LPFB ist ein beschreibender EKG-Befund, kein Rhythmus oder eine Erkrankung, die direkt behandelt wird — die Reaktion hängt davon ab, ob er neu ist, was ihn begleitet und wie der allgemeine kardiale Status des Patienten ist.

• Wann immer verfügbar, mit einem Vorbefund-EKG vergleichen; ein neuer faszikulärer Block verdient mehr Aufmerksamkeit als ein langbestehender, stabiler.
• Bevor eine Rechtsachsenverschiebung als LPFB gewertet wird, das rS-Muster in I/aVL und das qR-Muster in den inferioren Ableitungen bestätigen und andere Ursachen einer Rechtsachsenabweichung ausschließen, etwa rechtsventrikuläre Hypertrophie, akute Lungenembolie oder einen Lateralwand-STEMI.
• Da ein isolierter LPFB selten ist, sollte sein Vorliegen zur gezielten Suche nach einem begleitenden Rechtsschenkelblock veranlassen; das Behandlungsteam informieren, wenn ein bifaszikulärer Block festgestellt wird, besonders bei einem Patienten mit Synkopen oder Beinahe-Synkopen.
• Ein bifaszikulärer Block erfordert im Allgemeinen keine direkte Behandlung, sofern sich kein AV-Block zweiten oder dritten Grades entwickelt; ein echtes trifaszikuläres Blockmuster erfordert eine sofortige und anschließend dauerhafte Schrittmachertherapie (Merck Manual, 2024).
• Liegt ein Schenkelblock mit ungeklärter Synkope vor, kann gemäß aktuellen Schrittmacherleitlinien eine elektrophysiologische Untersuchung erwogen werden, um den Bedarf für eine dauerhafte Schrittmachertherapie zu beurteilen (ESC Guidelines on Cardiac Pacing, 2021).
• Elektrodenposition überprüfen und den Streifen wiederholen, wenn der Befund neu oder unerwartet ist.