Visão clínica geral

O bloqueio divisional posteroinferior esquerdo (LPFB), também chamado hemibloqueio posterior esquerdo, é uma alteração de condução em que o fascículo posterior do ramo esquerdo do feixe de His deixa de conduzir normalmente. Abaixo do feixe de His, o ramo esquerdo se divide em um fascículo anterior (anterossuperior), que normalmente ativa a parede anterior e lateral do ventrículo esquerdo, e um fascículo posterior (posteroinferior), que ativa a parede posterior e inferior. No LPFB, a condução pelo fascículo posterior está lentificada ou bloqueada, de modo que a parede inferior e posterior é ativada de forma tardia e indireta, pela despolarização que se propaga a partir do fascículo anterior íntegro (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Assim como sua contraparte em imagem espelhada, o achado é definido de forma elétrica, não anatômica: é diagnosticado por um desvio do eixo QRS no plano frontal para a direita e para baixo, junto com uma morfologia QRS específica, e não por exame de imagem.

Mecanicamente, a despolarização percorre primeiro o fascículo anterior íntegro até a parede anterior e lateral do ventrículo esquerdo, gerando um vetor inicial dirigido para cima e para a esquerda — uma pequena onda r nas derivações I e aVL. A massa restante, maior, da parede inferior e posterior é então ativada tardiamente, sem a competição normal do fascículo posterior, de modo que o vetor dominante, sem oposição, gira para baixo e para a direita. Isso produz as ondas S profundas em I e aVL e as ondas R altas em II, III e aVF que definem o padrão, junto com o desvio do eixo para a direita (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Como a condução ainda alcança a parede inferior — só que mais tarde, por uma via indireta —, o QRS se alarga apenas modestamente (80-110 ms), o que separa o LPFB de um bloqueio de ramo completo, no qual todo um ventrículo se despolariza por condução miocárdica célula a célula em vez do sistema de condução especializado.

O LPFB é bem menos comum que o LAFB e raramente é observado de forma isolada: o fascículo posterior é mais largo que o fascículo anterior, o que o torna mais resistente a lesões (LITFL, 2021). Como o LPFB isolado é incomum, sua presença deve motivar a busca por um defeito de condução coexistente — mais frequentemente o bloqueio de ramo direito, produzindo um padrão de bloqueio bifascicular (LITFL, 2021). A orientação de referência sobre hemibloqueios em geral aponta que suas associações com cardiopatia estrutural são semelhantes às do bloqueio de ramo esquerdo completo, e que a presença de bloqueio bifascicular ou trifascicular após um infarto do miocárdio implica dano cardíaco extenso (Merck Manual, 2024). [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: um estudo de 2021 (Calò et al., J Am Coll Cardiol) examinou o LPFB como possível marcador de risco aumentado de morte súbita cardíaca em jovens; a população do estudo, o tamanho do efeito e se a associação se mantém independente do bloqueio bifascicular não puderam ser confirmados em uma segunda fonte nesta sessão.]

O LPFB em si não produz sintomas — é um padrão do ECG, não um evento hemodinâmico, já que a condução ainda alcança todo o ventrículo, apenas mais tarde do que o normal. Quaisquer sintomas relatados pelo paciente vêm de uma causa associada, ou da progressão para um bloqueio de maior grau: tontura, fadiga ou síncope podem surgir se a doença de condução avançar em direção ao bloqueio cardíaco total, principalmente quando o LPFB coexiste com bloqueio de ramo direito como bloqueio bifascicular (Merck Manual, 2024).

Causas e fatores de risco reconhecidos são semelhantes aos descritos para o bloqueio de ramo esquerdo e os hemibloqueios em geral: doença arterial coronariana e infarto do miocárdio, cardiopatia hipertensiva e cardiomiopatia (Merck Manual, 2024; WikiDoc, 2013).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é uma característica definidora — o LPFB é um achado de morfologia do QRS sobreposto a qualquer frequência que acompanhe o ritmo subjacente
• Ritmo: não é uma característica definidora — é avaliado sobre um ritmo supraventricular subjacente; o bloqueio fascicular em si não descreve o ritmo
• Ondas P: dentro dos limites normais, salvo achado atrial coexistente
• Intervalo PR: dentro dos limites normais, salvo alteração de condução AV coexistente e separada
• Complexo QRS: a característica definidora — duração normal ou apenas discretamente prolongada (80-110 ms, menos de 120 ms), com padrão rS (r pequena, S profunda) nas derivações I e aVL e padrão qR (q pequena, R alta) nas derivações II, III e aVF; um tempo de pico da onda R (deflexão intrinsecoide) em aVF de 45 ms ou mais reforça o diagnóstico (LITFL, 2021)
• Segmento ST: não é uma característica definidora do LPFB isolado; sem padrão de sobrecarga associado — a depressão do ST aqui sugere hipertrofia ventricular direita em vez disso
• Ondas T: não é uma característica definidora; a ausência de uma inversão da onda T do tipo sobrecarga nas derivações inferiores ajuda a distinguir o LPFB da hipertrofia ventricular direita, que também pode produzir desvio do eixo para a direita
• Intervalo QT: não é uma característica definidora; dentro dos limites normais, salvo se a causa subjacente afetar a repolarização de forma independente
• Outros achados: desvio do eixo QRS no plano frontal para a direita, mais comumente citado como mais positivo que +90° (LITFL, 2021), embora algumas fontes de referência fixem o limiar em +120° (Merck Manual, 2024) [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: o corte exato do eixo difere entre as duas fontes consultadas nesta sessão]; antes de diagnosticar o LPFB, outras causas de desvio do eixo para a direita devem ser excluídas, incluindo hipertrofia ventricular direita, embolia pulmonar aguda, overdose de antidepressivos tricíclicos e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCSST) de parede lateral (LITFL, 2021)

Derivações-chave

• Derivação aVF — um complexo qR com tempo de pico da onda R de 45 ms ou mais é o achado mais específico de LPFB
• Derivações II e III — padrão qR com onda R dominante, confirmando que o eixo aponta para baixo e para a direita
• Derivações I e aVL — padrão rS com onda S profunda, confirmando que o eixo se afastou da direção esquerda e superior
• Nenhuma derivação é opcional aqui — o diagnóstico depende da combinação específica de achados em aVF, II, III e nas derivações laterais em conjunto, não de uma única derivação isolada, e somente após excluir outras causas de desvio do eixo para a direita

Diagnóstico diferencial

• Bloqueio Divisional Anterossuperior Esquerdo (LAnFB) — o bloqueio fascicular em imagem espelhada. Pista distintiva: o LAFB produz desvio do eixo para a esquerda (para a esquerda e para cima) com padrão qR em I/aVL e padrão rS em II/III/aVF — o oposto do padrão do LPFB — e é consideravelmente mais comum, já que o fascículo anterior é mais vulnerável a lesão do que o fascículo posterior.
• Desvio do Eixo para a Direita (ARS) — o achado geral de desvio do eixo para a direita dentro do qual uma causa de desvio do eixo para a direita, incluindo o LPFB, deve ser identificada. Pista distintiva: a morfologia específica de rS em I/aVL e qR nas derivações inferiores, junto com tempo de pico da onda R prolongado em aVF, identifica especificamente o LPFB; um eixo para a direita sem esse padrão de condução (por hipertrofia ventricular direita ou uma variante normal em um paciente alto e magro, por exemplo) é um ARS sem LPFB.
• Bloqueio Completo de Ramo Direito (CRBBB) — o LPFB raramente é observado de forma isolada e, na maioria das vezes, coexiste com o bloqueio de ramo direito (RBBB) como bloqueio bifascicular. Pista distintiva: o RBBB isolado alarga o QRS para 120 ms ou mais, com padrão rsR’ em V1 e onda S ampla e entalhada em I e V6; quando o RBBB e o LPFB coexistem, tanto a morfologia do RBBB nas derivações precordiais quanto o padrão de eixo/derivações dos membros do LPFB estão presentes em conjunto.
• Hipertrofia Ventricular Direita (RVH) — uma causa estrutural de desvio do eixo para a direita que deve ser excluída antes de atribuir um desvio do eixo ao LPFB. Pista distintiva: a RVH tipicamente mostra onda R dominante em V1, padrão de sobrecarga com depressão do ST e inversão da onda T nas derivações precordiais direitas, e frequentemente outros critérios de voltagem para aumento das câmaras direitas, nenhum dos quais é característica do LPFB isolado.

Resumo do tratamento

O LPFB é um achado descritivo do ECG, não um ritmo ou uma condição a ser tratada diretamente — a resposta depende de ser novo, do que o acompanha e do estado cardíaco geral do paciente.

• Compare com um ECG anterior sempre que disponível; um bloqueio fascicular novo merece mais atenção do que um de longa data e estável.
• Antes de tratar um desvio do eixo para a direita como LPFB, confirme o padrão rS em I/aVL e qR nas derivações inferiores, e descarte outras causas de desvio do eixo para a direita, como hipertrofia ventricular direita, embolia pulmonar aguda ou infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCSST) de parede lateral.
• Como o LPFB isolado é incomum, sua presença deve motivar a verificação de um bloqueio de ramo direito coexistente; notifique o médico responsável se um bloqueio bifascicular for identificado, especialmente em paciente com síncope ou pré-síncope.
• O bloqueio bifascicular geralmente não requer tratamento direto, a menos que se desenvolva um bloqueio AV de segundo ou terceiro grau; um verdadeiro padrão de bloqueio trifascicular requer marcapasso imediato e, em seguida, permanente (Merck Manual, 2024).
• Se houver bloqueio de ramo com síncope inexplicada, uma avaliação eletrofisiológica pode ser considerada conforme as diretrizes atuais de estimulação cardíaca, para avaliar a necessidade de marcapasso permanente (ESC Guidelines on Cardiac Pacing, 2021).
• Confirme o posicionamento dos eletrodos e repita o traçado se o achado for novo ou inesperado.