Клинический обзор

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (LPFB), также называемая левым задним гемиблоком, — это нарушение проведения, при котором задняя ветвь левой ножки пучка Гиса теряет способность нормально проводить импульс. Ниже пучка Гиса левая ножка делится на переднюю (передневерхнюю) ветвь, которая в норме активирует переднюю и боковую стенку левого желудочка, и заднюю (задненижнюю) ветвь, которая активирует заднюю и нижнюю стенку. При LPFB проведение по задней ветви замедлено или блокировано, поэтому нижняя и задняя стенка активируется поздно и опосредованно — за счёт деполяризации, распространяющейся от интактной передней ветви (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Как и в случае зеркального аналога, этот признак определяется электрически, а не анатомически: диагноз ставится по смещению фронтальной оси QRS вправо и вниз в сочетании со специфической морфологией QRS, а не по данным визуализации.

Механистически деполяризация сначала проходит по интактной передней ветви к передней и боковой стенке левого желудочка, создавая начальный вектор, направленный вверх и влево, — небольшой зубец r в отведениях I и aVL. Оставшаяся, более крупная масса нижней и задней стенки активируется затем с задержкой, без обычного конкурирующего влияния задней ветви, поэтому доминирующий, теперь ничем не уравновешенный вектор разворачивается вниз и вправо. Это создаёт глубокие зубцы S в I и aVL и высокие зубцы R в II, III и aVF, определяющие данную картину, вместе с отклонением оси вправо (LITFL, 2021; Merck Manual, 2024). Поскольку проведение всё же достигает нижней стенки — просто позже, обходным путём, — комплекс QRS расширяется лишь незначительно (80-110 мс), что и отличает LPFB от полной блокады ножки пучка Гиса, при которой весь желудочек деполяризуется за счёт медленного проведения от клетки к клетке по миокарду, а не по специализированной проводящей системе.

LPFB встречается значительно реже, чем LAFB, и редко наблюдается изолированно: задняя ветвь шире передней, что делает её более устойчивой к повреждению (LITFL, 2021). Поскольку изолированная LPFB — редкость, её выявление должно побуждать к поиску сопутствующего нарушения проводимости — чаще всего блокады правой ножки пучка Гиса, образующей картину бифасцикулярной блокады (LITFL, 2021). Общие рекомендации по гемиблокам отмечают, что их связь со структурными заболеваниями сердца сходна со связью, характерной для полной блокады левой ножки пучка Гиса, и что наличие бифасцикулярной или трифасцикулярной блокады после инфаркта миокарда указывает на обширное повреждение сердца (Merck Manual, 2024). [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: исследование 2021 года (Calò et al., J Am Coll Cardiol) рассматривало LPFB как возможный маркер повышенного риска внезапной сердечной смерти у молодых людей; популяцию исследования, величину эффекта и то, сохраняется ли эта связь независимо от бифасцикулярной блокады, не удалось подтвердить вторым источником в рамках этой сессии.]

Сама по себе LPFB не вызывает симптомов — это картина на ЭКГ, а не гемодинамическое событие, поскольку проведение всё равно достигает всего желудочка, просто позже обычного. Любые симптомы, о которых сообщает пациент, связаны с сопутствующей причиной или с прогрессированием до блокады более высокой степени: могут появиться головокружение, утомляемость или обморок, если нарушение проводимости прогрессирует до полной блокады сердца, особенно когда LPFB сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса, образуя бифасцикулярную блокаду (Merck Manual, 2024).

Признанные причины и факторы риска сходны с описанными для блокады левой ножки пучка Гиса и гемиблоков в целом: ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь сердца и кардиомиопатия (Merck Manual, 2024; WikiDoc, 2013).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• ЧСС: не является определяющим признаком — LPFB представляет собой особенность морфологии QRS, накладывающуюся на любую частоту сопутствующего ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — оценивается на фоне основного наджелудочкового ритма; сама фасцикулярная блокада не описывает ритм
• Зубцы P: в пределах нормы, если нет сопутствующей предсердной находки
• Интервал PR: в пределах нормы, если нет отдельного сопутствующего нарушения AV-проведения
• Комплекс QRS: определяющий признак — нормальная или лишь незначительно увеличенная длительность (80-110 мс, менее 120 мс), с паттерном rS (маленький r, глубокий S) в отведениях I и aVL и паттерном qR (маленький q, высокий R) в отведениях II, III и aVF; время до пика зубца R (интринсикоидное отклонение) в aVF не менее 45 мс подтверждает диагноз (LITFL, 2021)
• Сегмент ST: не является определяющим признаком изолированной LPFB; сопутствующий паттерн перегрузки отсутствует — депрессия ST здесь скорее указывает на гипертрофию правого желудочка
• Зубцы T: не являются определяющим признаком; отсутствие инверсии зубца T типа «перегрузка» в нижних отведениях помогает отличить LPFB от гипертрофии правого желудочка, которая тоже может вызывать отклонение оси вправо
• Интервал QT: не является определяющим признаком; в пределах нормы, если основная причина самостоятельно не влияет на реполяризацию
• Другие находки: отклонение фронтальной оси QRS вправо, чаще всего указываемое как более положительное, чем +90° (LITFL, 2021), хотя некоторые справочные источники устанавливают порог в +120° (Merck Manual, 2024) [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: точный пороговый угол оси различается между двумя источниками, использованными в этой сессии]; перед диагностикой LPFB необходимо исключить другие причины отклонения оси вправо, включая гипертрофию правого желудочка, острую тромбоэмболию лёгочной артерии, передозировку трициклическими антидепрессантами и боковой инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (LITFL, 2021)

Ключевые отведения

• Отведение aVF — комплекс qR с временем до пика зубца R не менее 45 мс — самый специфичный признак LPFB
• Отведения II и III — паттерн qR с доминирующим зубцом R, подтверждающий, что ось направлена вниз и вправо
• Отведения I и aVL — паттерн rS с глубоким зубцом S, подтверждающий, что ось сместилась от левого и верхнего направления
• Ни одно отведение здесь не является необязательным — диагноз опирается на специфическое сочетание находок в aVF, II, III и боковых отведениях вместе, а не на какое-то одно отведение по отдельности, и только после исключения других причин отклонения оси вправо

Дифференциальная диагностика

• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (LAnFB) — фасцикулярная блокада в зеркальном отображении. Отличительный признак: LAFB вызывает отклонение оси влево (влево и вверх) с паттерном qR в I/aVL и паттерном rS в II/III/aVF — паттерн, противоположный LPFB, — и встречается значительно чаще, поскольку передняя ветвь более уязвима к повреждению, чем задняя.
• Смещение оси вправо (ARS) — общий признак отклонения оси вправо, в рамках которого должна быть определена причина такого отклонения, включая LPFB. Отличительный признак: специфическая морфология rS в I/aVL и qR в нижних отведениях вместе с увеличенным временем до пика зубца R в aVF указывает именно на LPFB; отклонение оси вправо без этого паттерна проведения (например, из-за гипертрофии правого желудочка или нормального варианта у высокого худощавого пациента) — это ARS без LPFB.
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (CRBBB) — LPFB редко наблюдается изолированно и чаще всего сочетается с RBBB, образуя бифасцикулярную блокаду. Отличительный признак: изолированная RBBB расширяет QRS до 120 мс и более, с паттерном rsR’ в V1 и широким, зазубренным зубцом S в I и V6; при сочетании RBBB и LPFB одновременно присутствуют и морфология RBBB в грудных отведениях, и паттерн оси/отведений от конечностей, характерный для LPFB.
• Гипертрофия правого желудочка (RVH) — структурная причина отклонения оси вправо, которую необходимо исключить, прежде чем связывать смещение оси с LPFB. Отличительный признак: для RVH типичны доминирующий зубец R в V1, паттерн перегрузки с депрессией ST и инверсией зубца T в правых грудных отведениях, а также часто другие вольтажные критерии увеличения правых отделов сердца — ни один из этих признаков не характерен для изолированной LPFB.

Краткие рекомендации по лечению

LPFB — это описательная находка на ЭКГ, а не ритм или состояние, которое лечат напрямую, — тактика зависит от того, новая ли это находка, что её сопровождает и каково общее состояние сердца у пациента.

• Сравнивайте с предыдущей ЭКГ, когда она доступна; новая фасцикулярная блокада заслуживает большего внимания, чем давно существующая и стабильная.
• Прежде чем расценивать отклонение оси вправо как LPFB, подтвердите паттерн rS в I/aVL и qR в нижних отведениях и исключите другие причины отклонения оси вправо, такие как гипертрофия правого желудочка, острая тромбоэмболия лёгочной артерии или боковой инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST.
• Поскольку изолированная LPFB встречается редко, её выявление должно побуждать к проверке на сопутствующую блокаду правой ножки пучка Гиса; сообщите врачу, если выявлена бифасцикулярная блокада, особенно у пациента с обмороком или предобморочным состоянием.
• Бифасцикулярная блокада, как правило, не требует прямого лечения, если не развивается AV-блокада второй или третьей степени; истинная трифасцикулярная блокада требует немедленной, а затем постоянной электрокардиостимуляции (Merck Manual, 2024).
• При наличии блокады ножки пучка Гиса с необъяснённым обмороком можно рассмотреть электрофизиологическое обследование согласно действующим рекомендациям по кардиостимуляции для оценки необходимости постоянной электрокардиостимуляции (ESC Guidelines on Cardiac Pacing, 2021).
• Проверьте расположение электродов и повторите запись, если находка новая или неожиданная.