Visión clínica general

Una extrasístole supraventricular (SVPB) es un único latido precoz que se origina en un foco ectópico situado en cualquier punto por encima de los ventrículos — en el miocardio auricular o en la unión auriculoventricular (AV) — en lugar del nodo sinoauricular (SA). Es un término general para dos hallazgos más específicos: la extrasístole auricular (APB), cuyo foco ectópico se sitúa en tejido auricular y produce una onda P precoz de morfología y eje distintos de la onda P sinusal, y la extrasístole de la unión AV (JPT), cuyo foco ectópico se sitúa en la unión AV y suele producir una onda P ausente o retrógrada. En ambos casos el impulso normalmente sigue llegando a los ventrículos a través del sistema His-Purkinje normal, por lo que el complejo QRS que le sigue suele ser estrecho. Este conjunto de datos aplica ambas etiquetas de forma mutuamente excluyente: de los registros etiquetados como SVPB en este conjunto de datos, ninguno lleva también la etiqueta APB, lo cual es coherente con que SVPB se reserve para un latido precoz cuyo origen no se identificó específicamente como auricular.

Se describen tres mecanismos para el foco ectópico, ya sea en tejido auricular o en la unión AV: automatismo aumentado de células no sinusales, actividad desencadenada por un estímulo químico o físico, y reentrada dentro de tejido de conducción heterogéneo.

Las SVPB aisladas y ocasionales son frecuentes y se consideran, en general, un hallazgo benigno en un corazón por lo demás estructuralmente normal. La extrasistolia supraventricular frecuente es otra historia: se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular, con un aumento de la mortalidad por cualquier causa y, en algunos estudios, con un mayor riesgo de ictus isquémico. La mayor parte de esta evidencia procede específicamente de estudios del subtipo de origen auricular (APB/PAC), ya que las extrasístoles de origen en la unión AV son considerablemente menos frecuentes que las de origen auricular o ventricular y, en consecuencia, se han estudiado menos, por lo que la misma magnitud de riesgo está peor establecida para una SVPB de origen en la unión AV en concreto.

La mayoría de las personas con SVPB están completamente asintomáticas, y el hallazgo se detecta de forma incidental en un monitor o un ECG. Cuando se perciben, los pacientes suelen describir un latido saltado, un golpeteo o una sensación de irregularidad, y los latidos precoces frecuentes — en particular los de origen en la unión AV — también pueden producir fatiga o mareo.

Las SVPB se producen en corazones estructuralmente normales, a menudo sin un desencadenante identificable, pero también se relacionan con un amplio abanico de factores compartidos con el subtipo de origen auricular: cardiopatía estructural, hipertensión, alteraciones electrolíticas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, medicamentos estimulantes o simpaticomiméticos, el consumo de alcohol y tabaco, el sueño deficiente, el estrés, el embarazo y la edad avanzada. Para el subtipo de origen en la unión AV en concreto, la intoxicación digitálica (digoxina) es la causa más citada: la digoxina aumenta el automatismo ectópico (por sobrecarga de calcio intracelular) y, por otro lado, enlentece la conducción del nodo AV al aumentar el tono vagal. Una carga nueva o creciente de extrasístoles de origen en la unión AV en un paciente que toma digoxina merece notificarse al proveedor de salud junto con otros signos de toxicidad — las PVC frecuentes, y no la ectopia de la unión AV, son el signo electrocardiográfico global más común y más precoz de la intoxicación digitálica.

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: no es definitoria para el latido en sí — depende del ritmo subyacente; la SVPB es un único latido precoz dentro de ese ritmo
• Ritmo: ritmo por lo demás regular interrumpido por un latido precoz, seguido de una pausa antes de que se reanude el siguiente latido sinusal; si esa pausa es incompleta o totalmente compensadora depende del origen del latido (ver Otros hallazgos)
• Ondas P: esta es la característica que separa realmente los dos subtipos que subyacen a esta etiqueta — un latido de origen auricular muestra una onda P precoz de morfología y eje distintos de la onda P sinusal (puede quedar oculta en la onda T precedente); un latido de origen en la unión AV suele no mostrar onda P visible, o mostrar una onda P retrógrada — invertida en las derivaciones II, III y aVF — que puede aparecer antes, durante (oculta dentro del QRS) o después del complejo QRS
• Intervalo PR: variable y dependiente del origen cuando una onda P precede al QRS; las fuentes no coinciden sobre dónde se sitúa el límite entre origen auricular bajo y origen en la unión AV (StatPearls describe un intervalo PR auricular bajo como <120 ms, mientras que LITFL usa <120 ms como marcador de origen en la unión AV y considera que un PR más largo es propio de un latido auricular bajo), por lo que un intervalo PR corto por sí solo es una pista de apoyo, no definitiva, para distinguir origen en la unión AV de origen auricular bajo; no medible cuando ninguna onda P precede al QRS
• Complejo QRS: normal y estrecho (<0,12 s) en ambos subtipos, ya que los ventrículos siguen activándose a través del sistema His-Purkinje normal; ocasionalmente se conduce con aberrancia (habitualmente con un patrón de bloqueo de rama derecha, ya que la rama derecha tiene un período refractario más largo) si el impulso precoz encuentra una rama aún refractaria
• Segmento ST: no es una característica primaria de este hallazgo — dentro de los límites normales
• Ondas T: no es una característica primaria, aunque una onda P precoz de origen auricular oculta dentro de la onda T del latido precedente puede distorsionar su aspecto
• Intervalo QT: no es una característica primaria — dentro de los límites normales
• Otros hallazgos: la pausa que sigue al latido difiere según el subtipo — un latido de origen auricular que alcanza y reinicia el nodo SA suele ir seguido de una pausa incompleta (no compensadora), mientras que un latido de origen en la unión AV va seguido más a menudo de una pausa totalmente compensadora

Dado que la onda P es la característica que realmente distingue un latido de origen auricular de uno de origen en la unión AV, también es la característica que más merece comprobarse antes de asumir cualquiera de las dos etiquetas: una onda P precoz, de morfología distinta pero todavía positiva, apunta hacia un foco auricular, mientras que una onda P ausente o una onda P retrógrada, invertida y muy acoplada, apunta hacia un foco en la unión AV.

Derivaciones clave

• Derivación II — la derivación estándar para la tira de ritmo; la vista de derivación única más clara para comparar el momento y la morfología de una onda P candidata con la onda P sinusal propia del paciente, y la derivación donde una onda P retrógrada (invertida) de un latido de origen en la unión AV se observa con mayor fiabilidad.
• Derivaciones III, aVF — derivaciones inferiores donde, junto con la derivación II, se invierte característicamente una onda P retrógrada procedente de un latido de origen en la unión AV (o de un latido auricular bajo con activación auricular retrógrada).
• Derivación V1 — los vectores de despolarización auricular derecho e izquierdo apuntan en direcciones opuestas aquí, produciendo una onda P normalmente bifásica; útil para identificar la morfología alterada de un latido ectópico de origen auricular, aunque no aporta información en un latido de origen en la unión AV sin onda P visible.

Diagnóstico diferencial

• Extrasístoles Auriculares (APB) — el subtipo de origen auricular de la SVPB: una onda P genuinamente ectópica pero auricular, distinta en morfología y eje de la onda P sinusal pero aún identificable como auricular, precede al QRS — frente a la onda P ausente o retrógrada de una SVPB de origen en la unión AV.
• Extrasístole de la Unión AV (JPT) — el subtipo de origen en la unión AV de la SVPB: un QRS estrecho con onda P ausente o con una onda P retrógrada (invertida en II, III, aVF) muy acoplada antes, durante o después del QRS, en lugar de la morfología de onda P ectópica auricular, más variable y positiva, de un latido de origen auricular. Un intervalo PR corto es una pista de apoyo, pero no un corte limpio (ver Guía de interpretación) — la presencia, morfología y eje de la onda P son los indicadores más fiables.
• Extrasístole Auricular Bloqueada (BPAC) — un latido lo bastante precoz como para que su impulso auricular nunca llegue a conducirse a través del nodo AV, por lo que no le sigue ningún QRS; se distingue de una SVPB conducida por la ausencia de QRS, y de una pausa sinusal o un bloqueo AV por la onda P precoz y de morfología anómala que precede al hueco.
• Contracciones Ventriculares Prematuras (PVC) — una SVPB conducida con aberrancia (habitualmente con un patrón de bloqueo de rama derecha) puede ensanchar su QRS lo suficiente como para parecer una PVC; la pista principal es la onda P precoz o retrógrada que la precede, que una PVC no tiene. La duración de la pausa es una pista secundaria y dependiente del subtipo: la pausa típicamente incompleta de una SVPB de origen auricular ayuda a diferenciarla de la pausa habitualmente compensadora de una PVC, pero la pausa de una SVPB de origen en la unión AV también suele ser compensadora, por lo que en ese subtipo la onda P — y no la pausa — es el indicador fiable.

Resumen del tratamiento

Confirma que el latido precoz es realmente supraventricular — un QRS estrecho, o un QRS ensanchado con aberrancia precedido de una onda P precoz o retrógrada identificable — en lugar de ventricular, y observe si la morfología de la onda P permite localizarlo además como auricular o de la unión AV. Anota la frecuencia y el patrón (aislado, bigeminado/trigeminado, o pareado) y si cada latido se conduce, ya que una serie de latidos no conducidos puede, de otro modo, parecer una bradicardia sinusal o una pausa.

Las SVPB aisladas e infrecuentes en un paciente asintomático generalmente no requieren tratamiento más allá de la tranquilización del paciente y la identificación y reducción de los desencadenantes modificables (alcohol, tabaco, estrés, sueño deficiente); en un latido de origen en la unión AV en un paciente que toma digoxina, también está justificado revisar otros signos de toxicidad digitálica. Para las SVPB sintomáticas o frecuentes, los betabloqueantes a dosis bajas son habitualmente la primera opción farmacológica, reservándose los antiarrítmicos o la ablación con catéter para los casos refractarios o muy sintomáticos. Dado que la extrasistolia supraventricular frecuente — estudiada de forma más directa en su subtipo de origen auricular — puede anunciar una fibrilación auricular incidente, una carga de SVPB nueva o creciente debería motivar la notificación al proveedor de salud y valorar una monitorización de ritmo prolongada, en lugar de descartarse como un hallazgo rutinario.