Клинический обзор

Наджелудочковая экстрасистола (SVPB) — это одиночное преждевременное сокращение сердца, возникающее из эктопического очага в любой точке выше желудочков — в миокарде предсердий или в атриовентрикулярном (АВ) соединении, — а не в синусовом (СА) узле. Это обобщающий термин для двух более конкретных находок: предсердной экстрасистолы (APB), эктопический очаг которой находится в предсердной ткани и которая формирует преждевременный зубец P, отличающийся по форме и оси от синусового зубца P, и узловой экстрасистолы (JPT), эктопический очаг которой находится в АВ-соединении и которая обычно формирует отсутствующий или ретроградный зубец P. В обоих случаях импульс, как правило, всё же достигает желудочков через нормальную систему Гиса-Пуркинье, поэтому следующий за ним комплекс QRS обычно узкий. В этом наборе данных обе метки применяются как взаимоисключающие: среди записей с меткой SVPB в этом наборе данных ни одна не несёт также метку APB, что согласуется с тем, что метка SVPB зарезервирована для преждевременного сокращения, происхождение которого не было определено конкретно как предсердное.

Для эктопического очага, будь то в предсердной ткани или в АВ-соединении, описаны три механизма: усиленный автоматизм несинусовых клеток, триггерная активность в ответ на химический или физический стимул, и риентри в пределах неоднородной проводящей ткани.

Изолированные, эпизодические SVPB встречаются часто и в целом считаются доброкачественной находкой при структурно нормальном сердце. Частая наджелудочковая экстрасистолия — совсем другое дело: она была связана с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, с повышенной общей смертностью и, по данным некоторых исследований, с повышенным риском ишемического инсульта. Большая часть этих данных получена именно в исследованиях предсердного подтипа (APB), поскольку преждевременные сокращения узлового происхождения встречаются значительно реже, чем предсердные или желудочковые, и, соответственно, изучены хуже, поэтому такая же степень риска для SVPB именно узлового происхождения установлена менее надёжно.

Большинство людей с SVPB полностью бессимптомны, и находка обнаруживается случайно при мониторировании или на ЭКГ. Когда их замечают, пациенты обычно описывают ощущение выпадающего удара, толчка или общей неритмичности сердцебиения, а частые преждевременные сокращения — особенно частые сокращения узлового происхождения — могут также вызывать утомляемость или головокружение.

SVPB возникают в структурно нормальных сердцах, часто без определяемого триггера, но также связаны с широким кругом факторов, общих с предсердным подтипом: структурные заболевания сердца, артериальная гипертензия, электролитные нарушения, хроническая обструктивная болезнь лёгких, стимулирующие или симпатомиметические препараты, употребление алкоголя и табака, недостаточный сон, стресс, беременность и пожилой возраст. Для подтипа узлового происхождения в частности наиболее часто называемой причиной является дигиталисная (дигоксиновая) интоксикация: дигоксин усиливает эктопический автоматизм (за счёт перегрузки внутриклеточным кальцием) и одновременно замедляет проведение через АВ-узел за счёт повышения тонуса блуждающего нерва. Новая или нарастающая частота преждевременных сокращений узлового происхождения у пациента, принимающего дигоксин, заслуживает уведомления врача наряду с другими признаками интоксикации — частые PVC, а не узловая эктопия, являются более распространённым и более ранним общим ЭКГ-признаком дигоксиновой токсичности.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющей для самого сокращения — зависит от основного ритма; SVPB представляет собой единичное преждевременное сокращение в его рамках
• Ритм: в остальном регулярный ритм, прерываемый преждевременным сокращением, за которым следует пауза до возобновления следующего синусового сокращения; является ли эта пауза неполной или полностью компенсаторной, зависит от происхождения сокращения (см. Прочие находки)
• Зубцы P: именно этот признак реально разделяет два подтипа, лежащих в основе этой метки, — сокращение предсердного происхождения даёт преждевременный зубец P, отличающийся по форме и оси от синусового зубца P (может быть скрыт в предшествующем зубце T); сокращение узлового происхождения обычно не даёт видимого зубца P либо даёт ретроградный зубец P — инвертированный в отведениях II, III и aVF, — который может появляться до, во время (скрыт внутри QRS) или после комплекса QRS
• Интервал PR: изменчивый и зависящий от происхождения, когда зубец P предшествует QRS; источники расходятся в том, где проходит граница между низкопредсердным и узловым происхождением (StatPearls описывает низкопредсердный интервал PR как <120 мс, тогда как LITFL использует <120 мс как признак узлового происхождения и расценивает более длинный PR как соответствующий низкопредсердному сокращению), поэтому короткий интервал PR сам по себе является вспомогательным, но не окончательным признаком узлового, а не низкопредсердного происхождения; не измеряется, если зубец P не предшествует QRS
• Комплекс QRS: нормальный и узкий (<0,12 с) при обоих подтипах, поскольку желудочки по-прежнему активируются через нормальную систему Гиса-Пуркинье; изредка проводится аберрантно (чаще всего по типу блокады правой ножки пучка Гиса, поскольку у правой ножки более длинный рефрактерный период), если преждевременный импульс застаёт ещё рефрактерную ножку
• Сегмент ST: не является основным признаком этой находки — в пределах нормы
• Зубцы T: не является основным признаком, хотя преждевременный зубец P предсердного происхождения, скрытый в зубце T предшествующего сокращения, может искажать его вид
• Интервал QT: не является основным признаком — в пределах нормы
• Прочие находки: пауза после сокращения различается в зависимости от подтипа — за сокращением предсердного происхождения, которое достигает и обнуляет синусовый узел, обычно следует неполная (некомпенсаторная) пауза, тогда как за сокращением узлового происхождения чаще следует полностью компенсаторная пауза

Поскольку зубец P — это признак, который реально отличает сокращение предсердного происхождения от узлового, именно его в первую очередь стоит перепроверить, прежде чем принимать ту или иную метку: преждевременный зубец P иной формы, но всё ещё положительный, указывает на предсердный очаг, тогда как отсутствующий зубец P или инвертированный, тесно сцепленный ретроградный зубец P указывает на узловой очаг.

Ключевые отведения

• Отведение II — стандартное отведение для ритмограммы; наиболее наглядный вид в одном отведении для сравнения времени возникновения и формы предполагаемого зубца P с собственным синусовым зубцом P пациента, а также отведение, в котором ретроградный (инвертированный) зубец P сокращения узлового происхождения выявляется наиболее надёжно.
• Отведения III, aVF — нижние отведения, в которых, вместе с отведением II, характерно инвертируется ретроградный зубец P сокращения узлового происхождения (или низкопредсердного сокращения с ретроградной активацией предсердий).
• Отведение V1 — векторы деполяризации правого и левого предсердий направлены здесь в противоположные стороны, что создаёт в норме двухфазный зубец P; полезно для выявления изменённой морфологии зубца P при сокращении предсердного происхождения, хотя не информативно при сокращении узлового происхождения без видимого зубца P.

Дифференциальная диагностика

• Предсердные экстрасистолы (APB) — предсердный подтип SVPB: истинно эктопический, но предсердный зубец P, отличающийся по форме и оси от синусового зубца P, но всё ещё опознаваемый как предсердный, предшествует QRS — в противоположность отсутствующему или ретроградному зубцу P при SVPB узлового происхождения.
• Узловая экстрасистола (JPT) — узловой подтип SVPB: узкий QRS с отсутствующим зубцом P либо с тесно сцепленным ретроградным (инвертированным в II, III, aVF) зубцом P до, во время или после QRS, вместо более изменчивой, положительной эктопически-предсердной морфологии зубца P, характерной для сокращения предсердного происхождения. Короткий интервал PR — вспомогательный, но не чёткий разделительный признак (см. Руководство по интерпретации) — наличие, морфология и ось зубца P являются более надёжными различающими признаками.
• Блокированная предсердная экстрасистола (BPAC) — сокращение, возникающее настолько рано, что его предсердный импульс так и не проводится через АВ-узел, поэтому QRS за ним не следует; отличается от проведённой SVPB отсутствием QRS, а от синусовой паузы или АВ-блокады — преждевременным зубцом P аномальной формы, предшествующим паузе.
• Желудочковая экстрасистола (PVC) — SVPB, проведённая аберрантно (чаще всего по типу блокады правой ножки пучка Гиса), может настолько уширить QRS, что он станет напоминать PVC; главный признак — предшествующий преждевременный или ретроградный зубец P, которого у PVC нет. Длительность паузы — вспомогательный, зависящий от подтипа признак: типично неполная пауза при SVPB предсердного происхождения помогает отличить её от обычно полностью компенсаторной паузы PVC, но пауза при SVPB узлового происхождения также часто оказывается компенсаторной, поэтому для этого подтипа надёжным различающим признаком служит зубец P, а не пауза.

Краткие рекомендации по лечению

Убедитесь, что преждевременное сокращение действительно наджелудочковое — узкий QRS, либо аберрантно уширенный QRS с предшествующим распознаваемым преждевременным или ретроградным зубцом P, — а не желудочковое, и оцените, позволяет ли морфология зубца P дополнительно определить его как предсердное или узловое. Отметьте частоту и характер (изолированное, бигеминия/тригеминия или парное) и проводится ли каждое сокращение, поскольку серия непроведённых сокращений может иначе выглядеть как синусовая брадикардия или пауза.

Изолированные, редкие SVPB у бессимптомного пациента, как правило, не требуют лечения, помимо разъяснения пациенту доброкачественного характера находки и выявления и снижения модифицируемых триггеров (алкоголь, табак, стресс, недостаточный сон); при сокращении узлового происхождения у пациента, принимающего дигоксин, также оправдана проверка на другие признаки дигиталисной токсичности. При симптомных или частых SVPB бета-блокаторы в низкой дозе обычно являются препаратами первой линии, а антиаритмические средства или катетерная аблация применяются в рефрактерных или выраженно симптомных случаях. Поскольку частая наджелудочковая экстрасистолия — наиболее непосредственно изученная для своего предсердного подтипа — может предвещать возникновение фибрилляции предсердий, новая или нарастающая частота SVPB должна быть поводом для уведомления врача и рассмотрения продлённого мониторирования ритма, а не восприниматься как рутинная находка.