Visão clínica geral

Uma extrassístole supraventricular (SVPB) é um único batimento precoce originado em um foco ectópico situado em qualquer ponto acima dos ventrículos — no miocárdio atrial ou na junção atrioventricular (AV) — em vez de no nó sinoatrial (SA). É um termo abrangente para dois achados mais específicos: a extrassístole atrial (APB), cujo foco ectópico está no tecido atrial e produz uma onda P precoce de morfologia e eixo diferentes da onda P sinusal, e a extrassístole juncional (JPT), cujo foco ectópico está na junção AV e costuma produzir uma onda P ausente ou retrógrada. Em ambos os casos, o impulso geralmente ainda alcança os ventrículos pelo sistema His-Purkinje normal, de modo que o complexo QRS que se segue costuma ser estreito. Este conjunto de dados aplica os dois rótulos de forma mutuamente exclusiva: dos registros rotulados como SVPB neste conjunto de dados, nenhum também carrega o rótulo APB, o que é consistente com o rótulo SVPB ser reservado para um batimento precoce cuja origem não foi identificada especificamente como atrial.

Três mecanismos são descritos para o foco ectópico, seja em tecido atrial ou na junção AV: automatismo aumentado de células não sinusais, atividade deflagrada por um estímulo químico ou físico, e reentrada dentro de tecido de condução heterogêneo.

SVPB isoladas e ocasionais são comuns e geralmente consideradas um achado benigno em um coração estruturalmente normal. A ectopia supraventricular frequente é outra história: já foi associada a um risco aumentado de desenvolver fibrilação atrial, a maior mortalidade por todas as causas e, em alguns estudos, a maior risco de acidente vascular cerebral isquêmico. A maior parte dessa evidência vem especificamente de estudos do subtipo de origem atrial (APB/PAC), já que os batimentos prematuros de origem juncional são consideravelmente menos comuns do que os de origem atrial ou ventricular e, por consequência, menos estudados, de modo que a mesma magnitude de risco é menos bem estabelecida especificamente para uma SVPB de origem juncional.

A maioria das pessoas com SVPB é completamente assintomática, e o achado é identificado incidentalmente em um monitor ou ECG. Quando percebidos, os pacientes costumam descrever um batimento falhado, uma pancada ou uma sensação de irregularidade, e batimentos precoces frequentes — sobretudo os de origem juncional — também podem causar fadiga ou tontura.

As SVPB ocorrem em corações estruturalmente normais, muitas vezes sem gatilho identificável, mas também estão ligadas a um amplo conjunto de fatores compartilhados com o subtipo de origem atrial: cardiopatia estrutural, hipertensão, distúrbios eletrolíticos, doença pulmonar obstrutiva crônica, medicamentos estimulantes ou simpaticomiméticos, uso de álcool e tabaco, sono inadequado, estresse, gravidez e idade avançada. Para o subtipo de origem juncional especificamente, a toxicidade digitálica (digoxina) é a causa mais citada: a digoxina aumenta o automatismo ectópico (por sobrecarga de cálcio intracelular) e, separadamente, retarda a condução do nó AV ao aumentar o tônus vagal. Uma carga nova ou crescente de batimentos prematuros de origem juncional em um paciente em uso de digoxina merece ser sinalizada ao médico assistente junto com outros sinais de toxicidade — as PVC frequentes, e não a ectopia juncional, são o sinal eletrocardiográfico mais comum e mais precoce da toxicidade digitálica em geral.

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é definidora para o batimento em si — depende do ritmo subjacente; a SVPB é um único batimento precoce dentro dele
• Ritmo: ritmo, de resto regular, interrompido por um batimento precoce, seguido de uma pausa antes que o próximo batimento sinusal retome; se essa pausa é incompleta ou totalmente compensatória depende da origem do batimento (ver Outros achados)
• Ondas P: esta é a característica que de fato separa os dois subtipos por trás desse rótulo — um batimento de origem atrial mostra uma onda P precoce de morfologia e eixo diferentes da onda P sinusal (pode estar oculta na onda T precedente); um batimento de origem juncional costuma não mostrar onda P visível, ou mostrar uma onda P retrógrada — invertida nas derivações II, III e aVF — que pode aparecer antes, durante (oculta dentro do QRS) ou após o complexo QRS
• Intervalo PR: variável e dependente da origem quando uma onda P precede o QRS; as fontes divergem sobre onde fica o limite entre origem atrial baixa e origem juncional (o StatPearls descreve um intervalo PR atrial baixo como <120 ms, enquanto o LITFL usa <120 ms como marcador de origem juncional e trata um PR mais longo como próprio de um batimento atrial baixo), de modo que um intervalo PR curto isoladamente é uma pista de apoio, não definitiva, para distinguir origem juncional de origem atrial baixa; não mensurável quando nenhuma onda P precede o QRS
• Complexo QRS: normal e estreito (<0,12 s) em ambos os subtipos, já que os ventrículos ainda são ativados pelo sistema His-Purkinje normal; ocasionalmente conduzido com aberrância (comumente com um padrão de bloqueio de ramo direito, já que o ramo direito tem um período refratário mais longo) se o impulso precoce encontra um ramo ainda refratário
• Segmento ST: não é uma característica primária deste achado — dentro dos limites normais
• Ondas T: não é uma característica primária, embora uma onda P precoce de origem atrial oculta na onda T do batimento precedente possa distorcer sua aparência
• Intervalo QT: não é uma característica primária — dentro dos limites normais
• Outros achados: a pausa que segue o batimento difere conforme o subtipo — um batimento de origem atrial que alcança e redefine o nó SA costuma ser seguido de uma pausa incompleta (não compensatória), enquanto um batimento de origem juncional é mais frequentemente seguido de uma pausa totalmente compensatória

Como a onda P é a característica que de fato distingue um batimento de origem atrial de um de origem juncional, ela também é a característica que mais vale a pena conferir antes de assumir qualquer um dos dois rótulos: uma onda P precoce, de morfologia diferente mas ainda positiva, aponta para um foco atrial, enquanto uma onda P ausente ou uma onda P retrógrada, invertida e muito próxima do QRS, aponta para um foco juncional.

Derivações-chave

• Derivação II — a derivação padrão para o traçado de ritmo; a visão de derivação única mais clara para comparar o momento e a morfologia de uma onda P candidata com a onda P sinusal própria do paciente, e a derivação em que uma onda P retrógrada (invertida) de um batimento de origem juncional é vista de forma mais confiável.
• Derivações III, aVF — derivações inferiores em que, junto com a derivação II, uma onda P retrógrada de um batimento de origem juncional (ou de um batimento atrial baixo com ativação atrial retrógrada) caracteristicamente se inverte.
• Derivação V1 — os vetores de despolarização atrial direito e esquerdo apontam em direções opostas aqui, produzindo uma onda P normalmente bifásica; útil para identificar a morfologia alterada de um batimento ectópico de origem atrial, embora não seja informativa em um batimento de origem juncional sem onda P visível.

Diagnóstico diferencial

• Extrassístoles Atriais (APB) — o subtipo de origem atrial da SVPB: uma onda P genuinamente ectópica, porém atrial, diferente em morfologia e eixo da onda P sinusal mas ainda identificável como atrial, precede o QRS — em contraste com a onda P ausente ou retrógrada de uma SVPB de origem juncional.
• Extrassístole Juncional (JPT) — o subtipo de origem juncional da SVPB: um QRS estreito com onda P ausente ou com uma onda P retrógrada (invertida em II, III, aVF) bem próxima antes, durante ou depois do QRS, em vez da morfologia de onda P ectópica atrial, mais variável e positiva, de um batimento de origem atrial. Um intervalo PR curto é uma pista de apoio, mas não um corte limpo (ver Guia de Interpretação) — presença, morfologia e eixo da onda P são os discriminadores mais confiáveis.
• Extrassístole Atrial Bloqueada (BPAC) — um batimento precoce o bastante para que seu impulso atrial nunca chegue a se conduzir pelo nó AV, de modo que nenhum QRS o segue; distingue-se de uma SVPB conduzida pela ausência de QRS, e de uma pausa sinusal ou bloqueio AV pela onda P precoce e de morfologia anormal que precede o intervalo.
• Contrações Ventriculares Prematuras (PVC) — uma SVPB conduzida com aberrância (comumente com padrão de bloqueio de ramo direito) pode alargar seu QRS o suficiente para se assemelhar a uma PVC; a pista principal é a onda P precoce ou retrógrada que a precede, ausente em uma PVC. A duração da pausa é uma pista secundária e dependente do subtipo: a pausa tipicamente incompleta de uma SVPB de origem atrial ajuda a separá-la de uma PVC, cuja pausa costuma ser totalmente compensatória, mas a pausa de uma SVPB de origem juncional também costuma ser compensatória, de modo que, nesse subtipo, é a onda P — não a pausa — o discriminador confiável.

Resumo do tratamento

Confirme que o batimento precoce é de fato supraventricular — um QRS estreito, ou um QRS alargado por aberrância precedido de uma onda P precoce ou retrógrada identificável — em vez de ventricular, e observe se a morfologia da onda P permite localizá-lo ainda como atrial ou juncional. Anote a frequência e o padrão (isolado, bigeminado/trigeminado ou pareado) e se cada batimento é conduzido, já que uma sequência de batimentos não conduzidos pode, de outro modo, parecer bradicardia sinusal ou uma pausa.

SVPB isoladas e infrequentes em um paciente assintomático geralmente não requerem tratamento além de tranquilizar o paciente e identificar e reduzir gatilhos modificáveis (álcool, tabaco, estresse, sono inadequado); para um batimento de origem juncional em um paciente em uso de digoxina, revisar outros sinais de toxicidade digitálica também é indicado. Para SVPB sintomáticas ou frequentes, betabloqueadores em baixa dose costumam ser a primeira opção farmacológica, com antiarrítmicos ou ablação por cateter reservados para casos refratários ou muito sintomáticos. Como a ectopia supraventricular frequente — estudada de forma mais direta em seu subtipo de origem atrial — pode anunciar fibrilação atrial incidente, uma carga de SVPB nova ou crescente deve motivar notificação ao médico assistente e considerar monitorização de ritmo prolongada, em vez de ser descartada como achado rotineiro.