Visión clínica general

El bloqueo de rama (BBB) es un retraso o una interrupción de la conducción por debajo del haz de His, ya sea en la rama derecha o en la rama izquierda del sistema de conducción ventricular (His-Purkinje), de modo que los dos ventrículos dejan de despolarizarse a la vez (Merck Manual Professional Edition, 2024). Este conjunto de datos incluye una etiqueta general “Bundle Branch Block” junto con etiquetas separadas del lado derecho — RBBB, y sus formas completa e incompleta CRBBB e IRBBB — y etiquetas separadas del lado izquierdo — la etiqueta LFBBB de este conjunto de datos, que pese a su nombre literal corresponde al bloqueo de rama izquierda completo y no a un hallazgo fascicular, e ILBBB para la forma incompleta del lado izquierdo. [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: el conjunto de datos no documenta con qué criterio archivó un registro dado bajo esta etiqueta general BBB en lugar de bajo una de las etiquetas específicas de lado y grado, por lo que una tira que lleve esta etiqueta no debe leerse como si afirmara qué lado o qué grado está implicado.] Esta página trata el concepto que abarca ambas ramas — qué lado está bloqueado y con qué grado de completitud —, mientras que los criterios específicos de cada lado están en las páginas de familia enlazadas en el diferencial de abajo.

Desde el punto de vista mecanístico, el haz de His se divide en una rama derecha, que desciende por el lado derecho del tabique interventricular hasta el ventrículo derecho, y una rama izquierda, que activa el ventrículo izquierdo (y que a su vez se subdivide en un fascículo anterior y otro posterior, un hallazgo distinto y más acotado que se trata en sus propias páginas, no en esta). Cuando cualquiera de las dos ramas se bloquea, el ventrículo que le corresponde no se activa en absoluto a través del sistema de conducción rápido; en su lugar, el frente de despolarización lo alcanza tarde, propagándose célula a célula por el tabique desde el lado que sigue conduciendo con normalidad (StatPearls, Left Bundle Branch Block, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). La dirección de ese retraso es lo que separa a las dos familias: un bloqueo del lado derecho retrasa la activación del ventrículo derecho, produciendo una primera mitad del QRS de duración normal seguida de una fuerza terminal tardía dirigida al ventrículo derecho; un bloqueo del lado izquierdo invierte por completo la secuencia normal de activación septal de izquierda a derecha, de modo que la pequeña onda q septal habitual de las derivaciones laterales desaparece y es sustituida por una onda R monofásica ancha durante todo el QRS (StatPearls, 2024; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024). Ambos lados comparten la misma lógica de graduación: un QRS que alcanza 120 ms es completo, y un QRS ensanchado con la misma morfología que se mantiene por debajo de ese umbral es incompleto, según la declaración de estandarización de la AHA/ACCF/HRS de 2009 sobre trastornos de la conducción intraventricular, confirmada por fuentes actuales en ambos lados (Surawicz et al., Circulation, 2009; StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: las fuentes no coinciden sobre dónde se sitúa exactamente el límite inferior de la banda incompleta — algunas lo sitúan en 100 ms, otras por encima de 110 ms —, de modo que un QRS en ese margen estrecho debe informarse tal como se midió en lugar de forzarlo a un grado.]

Los dos lados tienen un peso clínico claramente distinto, que es la razón principal por la que este conjunto de datos — y el diferencial de esta misma página — los mantiene como etiquetas separadas en lugar de una sola. El bloqueo de rama derecha suele aparecer sin ninguna cardiopatía y, de forma aislada, no parece elevar por sí mismo el riesgo cardiovascular; el bloqueo de rama izquierda rara vez aparece sin un trastorno subyacente identificable — estenosis aórtica, cardiopatía isquémica, hipertensión, miocardiopatía dilatada o enfermedad degenerativa del sistema de conducción — y conlleva un mayor riesgo cardiovascular asociado (Merck Manual Professional Edition, 2024). El bloqueo de rama izquierda está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca, y el bloqueo de rama izquierda que acompaña a una fracción de eyección reducida — sea de aparición reciente o de larga evolución — constituye por sí mismo una indicación de terapia de resincronización cardíaca o de estimulación del sistema de conducción una vez que la fracción de eyección y la duración del QRS superan los umbrales de las guías (FEVI del 35 % o menos, QRS de 150 ms o más, síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA con tratamiento médico optimizado) (StatPearls, 2024; Chung et al., guía HRS/APHRS/LAHRS de 2023 sobre estimulación fisiológica cardíaca, Heart Rhythm, 2023). El bloqueo de rama izquierda de reciente aparición tras un implante percutáneo de válvula aórtica — una complicación reconocida del procedimiento y no un hallazgo incidental — se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad cardiovascular (razón de riesgo 2,31) en un registro unicéntrico de 2025 (Baranov et al., Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, 2025). El bloqueo de rama izquierda de reciente aparición con dolor torácico también cambia cómo se lee el ECG: los propios cambios secundarios de repolarización del bloqueo pueden imitar u ocultar los cambios de un infarto de miocardio, por lo que el síndrome coronario agudo en ese contexto se evalúa con los criterios de Sgarbossa modificados en lugar de tratar el bloqueo nuevo en sí como un equivalente automático de STEMI (LITFL, Sgarbossa Criteria, 2025; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024). El bloqueo de rama derecha no oculta esos mismos criterios en un grado ni remotamente comparable.

El bloqueo en sí no produce síntomas en ninguno de los dos lados. Es un hallazgo de la conducción, no una alteración del ritmo, y la mayoría de las personas con un bloqueo de rama aislado no tienen ni idea de que está presente hasta que aparece en un ECG de rutina (Cleveland Clinic, 2026; StatPearls, 2024). Cualquier mareo, fatiga, palpitaciones, presíncope, síncope o disnea que refiera el paciente proviene de la causa subyacente o, en ocasiones, de un bloqueo lo bastante grave como para afectar también a la conducción AV — no de la activación ventricular retrasada por sí sola (Cleveland Clinic, 2026).

Las causas abarcan ambos lados, pero no se reparten por igual entre ellos. Las causas compartidas incluyen el cambio fibrodegenerativo relacionado con la edad en el sistema de conducción (enfermedad de Lenègre o de Lev), la cardiopatía isquémica (en particular el infarto de miocardio anterior), la miocardiopatía, la miocarditis y la lesión iatrogénica por cirugía cardíaca o implante percutáneo de válvula aórtica, que produce bloqueo de rama izquierda de nueva aparición en aproximadamente el 30 % al 50 % de los pacientes (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). La estenosis aórtica y la cardiopatía hipertensiva pesan más hacia el lado izquierdo; la sobrecarga de presión o de volumen del corazón derecho — embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica — es una causa del lado derecho sin equivalente en el izquierdo (Merck Manual Professional Edition, 2024; Cleveland Clinic, 2026). Cualquiera de los dos lados puede presentarse sin causa estructural identificable, aunque esto es más frecuente en el derecho (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: no es una característica definitoria; el bloqueo de rama es un hallazgo de la conducción que se superpone a cualquiera que sea la frecuencia subyacente
• Ritmo: no es una característica definitoria; el bloqueo describe cómo llega el impulso a los ventrículos, no dónde se origina el ritmo
• Ondas P: dentro de los límites normales. El retraso se sitúa por debajo del nodo AV, de modo que nada cambia en la despolarización auricular
• Intervalo PR: dentro de los límites normales (0,12-0,20 s), salvo que exista un trastorno de la conducción AV distinto y concurrente
• Complejo QRS: la característica definitoria, y la que asigna tanto el lado como el grado. Medir primero la duración: 120 ms o más es un bloqueo completo, y un QRS ensanchado con la misma morfología que se mantiene por debajo de ese umbral es incompleto. Después, leer la morfología para asignar el lado. Un bloqueo del lado derecho muestra un patrón rSR’ o rsR’ (en “forma de M”) en V1-V2 con una onda S terminal ancha y empastada en las derivaciones laterales (I, aVL, V5-V6) — los criterios detallados en las páginas de la familia del bloqueo de rama derecha de este conjunto de datos. Un bloqueo del lado izquierdo muestra el cuadro contrario: una onda R monofásica dominante, ancha, a menudo muescada o empastada, en las derivaciones laterales sin onda q septal, y un complejo QS o rS en V1 — los criterios detallados en la entrada LFBBB de este conjunto de datos, su etiqueta para la forma completa del lado izquierdo
• Segmento ST: depresión o elevación del ST apropiadamente discordante respecto a las fuerzas terminales retrasadas del QRS, en cualquiera de los dos lados — una consecuencia secundaria de la secuencia alterada de despolarización, no por sí misma un hallazgo isquémico primario. Un bloqueo del lado derecho no interfiere de forma significativa con los criterios de isquemia habituales; uno del lado izquierdo sí puede hacerlo, razón por la cual los síntomas isquémicos nuevos junto a un bloqueo izquierdo nuevo se leen con los criterios de Sgarbossa modificados en lugar de con los criterios de ST habituales por sí solos
• Ondas T: inversión de la onda T apropiadamente discordante, siguiendo la misma secuencia de despolarización que el cambio del ST descrito arriba; confirmatoria más que diagnóstica, y no indica qué lado o qué grado está presente
• Intervalo QT: no es diagnóstico de forma independiente. El ensanchamiento del QRS alarga mecánicamente el QT medido, por lo que un QT que parece prolongado en una tira con cualquiera de las dos formas de este bloqueo puede no estar informando de nada más allá de la anchura del QRS ya registrada
• Otros hallazgos: comprobar el eje en el plano frontal antes de calificar como aislado un hallazgo del lado derecho — una desviación marcada del eje junto a un patrón de RBBB indica un bloqueo fascicular acompañante, un hallazgo distinto y de mayor riesgo (ver el diferencial de abajo). Observar si el patrón es fijo o solo aparece a frecuencias más rápidas; un patrón presente únicamente en latidos precoces o rápidos es más probablemente una conducción aberrante dependiente de la frecuencia que un bloqueo permanente

Derivaciones clave

• Derivación V1 – La derivación más útil para distinguir las dos familias. Un bloqueo del lado derecho muestra el patrón rSR’ (en “forma de M” u “orejas de conejo”) con un tiempo prolongado hasta el pico de la onda R (mayor de 50 ms); un bloqueo del lado izquierdo muestra lo contrario — un complejo QS o rS, ya que las fuerzas izquierdas retrasadas se alejan de esta derivación (StatPearls, 2024; LITFL, Left Bundle Branch Block y Right Bundle Branch Block, 2024; Surawicz et al., declaración de estandarización de la AHA/ACCF/HRS, Circulation, 2009)
• Derivaciones I, aVL, V5-V6 – Muestran el hallazgo recíproco que define el lado. Un bloqueo del lado derecho produce aquí una onda S terminal ancha y empastada, confirmando que las fuerzas retrasadas se dirigen hacia el ventrículo derecho. Un bloqueo del lado izquierdo produce lo contrario: una onda R monofásica ancha, a menudo muescada, sin onda q septal y con un tiempo hasta el pico de la onda R mayor de 60 ms, confirmando la activación izquierda retrasada (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024)
• Derivaciones II, III, aVF leídas frente a I y aVL – No hacen falta para reconocer ninguna de las dos formas de bloqueo por sí sola, pero son las derivaciones que revelan la desviación del eje en el plano frontal de un bloqueo fascicular acompañante, lo que convierte un bloqueo aislado del lado derecho en uno bifascicular
• La derivación que muestre el complejo QRS más ancho – Se utiliza para medir la duración que asigna el grado completo o incompleto en cualquiera de los dos lados. Cualquier derivación aislada puede infraestimar el QRS, porque el inicio más precoz y el final más tardío del complejo no son visibles ambos en la misma derivación; el estándar es una medición global en todas las derivaciones, que por definición es al menos tan larga como cualquier lectura en una sola derivación (Surawicz et al., declaración de estandarización de la AHA/ACCF/HRS, Circulation, 2009)

Diagnóstico diferencial

• Bloqueo de rama derecha (RBBB) — la página de familia de este conjunto de datos específica para la forma del lado derecho, con los grados completo e incompleto detallados en sus propias páginas enlazadas. Clave para distinguirlo: el patrón rSR’ en V1-V2 con una onda S ancha y empastada en las derivaciones laterales, en lugar de la onda R monofásica ancha que produce allí un bloqueo del lado izquierdo.
• LFBBB (etiqueta de este conjunto de datos para el bloqueo de rama izquierda completo, pese a su nombre literal que suena a hallazgo fascicular) — la forma completa del lado izquierdo. Clave para distinguirlo: un QRS igual o mayor de 120 ms con una onda R monofásica ancha, muescada o empastada, en I, aVL y V5-V6, ausencia de ondas q septales allí, y un complejo QS o rS en V1.
• Bloqueo fascicular anterior izquierdo (LAnFB) — un bloqueo de un solo fascículo de la rama izquierda, no de la rama completa. Clave para distinguirlo: el QRS se mantiene normal o solo levemente ensanchado (muy por debajo del umbral de 120 ms del bloqueo completo) y no adopta ninguna de las dos morfologías de bloqueo de rama descritas arriba; una desviación marcada del eje a la izquierda es el hallazgo dominante en su lugar.
• Trastorno inespecífico de la conducción intraventricular (IVB) — la etiqueta de este conjunto de datos para un retraso inespecífico de la conducción intraventricular. Clave para distinguirlo: ese hallazgo se define por exclusión — un QRS ensanchado cuya morfología no reproduce ni el patrón rSR’ del lado derecho ni el patrón de onda R monofásica ancha del lado izquierdo descritos arriba. Si está presente cualquiera de las dos morfologías clásicas, el hallazgo pertenece a la página específica de ese lado.

Resumen del tratamiento

El bloqueo en sí no se trata en ninguno de los dos lados. Lo que compete a un técnico de monitorización o a un estudiante de enfermería es medir la tira correctamente, determinar de qué lado y grado se trata, y reconocer los contextos en los que cualquiera de las dos formas deja de ser un hallazgo incidental.

• Medir la duración del QRS y leer juntas la morfología de V1 y de las derivaciones laterales — esa combinación es la que asigna la tira a un lado y a un grado, e informar ambas cosas es más útil que informar una etiqueta que el conjunto de datos puede haber aplicado de forma laxa.
• Confirmar la colocación de los electrodos y repetir el trazado si el patrón es nuevo o inesperado; unos electrodos precordiales mal colocados pueden fabricar una apariencia precordial derecha que no existe.
• Comparar con un ECG previo siempre que exista alguno. Un patrón de larga data y sin cambios en un paciente asintomático es tranquilizador; uno nuevo — en cualquiera de los dos lados — no lo es.
• Notificar al proveedor de inmediato si un bloqueo nuevo acompaña a dolor torácico u otros síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo, en particular ante un bloqueo izquierdo nuevo, ya que los criterios habituales del segmento ST se leen de forma distinta en ese contexto.
• Comprobar el eje en el plano frontal antes de calificar como aislado un hallazgo del lado derecho. Un bloqueo del lado derecho con un bloqueo fascicular es un patrón bifascicular con un riesgo real de progresar a bloqueo cardíaco completo, y ese riesgo aumenta más si el paciente ha presentado síncope — hay que señalarlo en lugar de tratarlo como rutinario.
• En un paciente con fracción de eyección reducida o insuficiencia cardíaca conocidas, señalar explícitamente un bloqueo izquierdo nuevo; es directamente relevante para la posible indicación de terapia de resincronización o de estimulación del sistema de conducción de ese paciente, una decisión del equipo asistencial y no algo que actuar a pie de cama.
• Observar si el patrón es constante o intermitente. Un complejo ancho que aparece solo en latidos precoces o solo a frecuencias más rápidas es una conducción aberrante, no un bloqueo fijo de nueva adquisición, y debe describirse como tal.