Visão clínica geral

O bloqueio de ramo (BBB) é um atraso ou uma interrupção da condução abaixo do feixe de His, seja no ramo direito, seja no ramo esquerdo do sistema de condução ventricular (His-Purkinje), de modo que os dois ventrículos deixam de se despolarizar ao mesmo tempo (Merck Manual Professional Edition, 2024). Este conjunto de dados traz um rótulo geral “Bundle Branch Block” ao lado de rótulos separados do lado direito — RBBB, e suas formas completa e incompleta CRBBB e IRBBB — e rótulos separados do lado esquerdo — o registro LFBBB deste conjunto de dados, que apesar do nome literal corresponde ao bloqueio de ramo esquerdo completo, e não a um achado fascicular, e ILBBB para a forma incompleta do lado esquerdo. [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: o conjunto de dados não documenta o critério usado para arquivar um determinado registro sob este rótulo geral BBB em vez de sob um dos rótulos específicos de lado e grau, portanto um traçado com este rótulo não deve ser lido como afirmando qual lado ou qual grau está envolvido.] Esta página cobre o conceito que abrange os dois ramos — qual lado está bloqueado e com que grau de completude —, enquanto os critérios específicos de cada lado estão nas páginas de família indicadas no diferencial abaixo.

Do ponto de vista mecanístico, o feixe de His se divide em um ramo direito, que desce pelo lado direito do septo interventricular até o ventrículo direito, e um ramo esquerdo, que ativa o ventrículo esquerdo (e que por sua vez se subdivide em um fascículo anterior e outro posterior, um achado distinto e mais restrito, tratado em suas próprias páginas, não nesta). Quando qualquer um dos ramos é bloqueado, o ventrículo que ele atende não é ativado pelo sistema de condução rápido; em vez disso, a frente de despolarização o alcança tardiamente, propagando-se célula a célula pelo septo a partir do lado que ainda conduz normalmente (StatPearls, Left Bundle Branch Block, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). A direção desse atraso é o que separa as duas famílias: um bloqueio do lado direito atrasa a ativação do ventrículo direito, produzindo uma primeira metade do QRS de duração normal seguida de uma força terminal tardia dirigida ao ventrículo direito; um bloqueio do lado esquerdo inverte por completo a sequência normal de ativação septal da esquerda para a direita, de modo que a pequena onda q septal habitual nas derivações laterais desaparece e é substituída por uma onda R monofásica larga ao longo de todo o QRS (StatPearls, 2024; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024). Os dois lados compartilham a mesma lógica de graduação: um QRS que atinge 120 ms é completo, e um QRS alargado com a mesma morfologia que permanece abaixo desse limiar é incompleto, conforme a declaração de padronização da AHA/ACCF/HRS de 2009 sobre distúrbios da condução intraventricular, confirmada por fontes atuais nos dois lados (Surawicz et al., Circulation, 2009; StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: as fontes não concordam sobre onde exatamente fica o limite inferior da faixa incompleta — algumas o situam em 100 ms, outras acima de 110 ms —, de modo que um QRS nessa faixa estreita deve ser relatado como medido, em vez de forçado a um grau.]

Os dois lados carregam um peso clínico bem diferente, o principal motivo pelo qual este conjunto de dados — e o diferencial desta própria página — os mantém como rótulos separados em vez de um só. O bloqueio de ramo direito costuma ocorrer sem nenhuma cardiopatia e, isoladamente, não parece elevar por si só o risco cardiovascular; o bloqueio de ramo esquerdo raramente ocorre sem um distúrbio subjacente identificável — estenose aórtica, cardiopatia isquêmica, hipertensão, cardiomiopatia dilatada ou doença degenerativa do sistema de condução — e carrega um risco cardiovascular associado maior (Merck Manual Professional Edition, 2024). O bloqueio de ramo esquerdo está presente em aproximadamente um terço dos pacientes com insuficiência cardíaca, e o bloqueio de ramo esquerdo associado a uma fração de ejeção reduzida — recente ou de longa data — é, por si só, uma indicação de terapia de ressincronização cardíaca ou de estimulação do sistema de condução, uma vez que a fração de ejeção e a duração do QRS ultrapassem os limiares das diretrizes (FEVE de 35% ou menos, QRS de 150 ms ou mais, sintomas classe funcional II-IV da NYHA sob tratamento clínico otimizado) (StatPearls, 2024; Chung et al., diretriz HRS/APHRS/LAHRS de 2023 sobre estimulação fisiológica cardíaca, Heart Rhythm, 2023). O bloqueio de ramo esquerdo de início recente após o implante transcateter de valva aórtica — uma complicação reconhecida do procedimento, não um achado incidental — foi associado de forma independente a maior mortalidade cardiovascular (razão de risco 2,31) em um registro unicêntrico de 2025 (Baranov et al., Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, 2025). O bloqueio de ramo esquerdo de início recente com dor torácica também muda a forma de ler o ECG: as próprias alterações secundárias de repolarização do bloqueio podem mimetizar ou mascarar as alterações de um infarto do miocárdio, de modo que a síndrome coronariana aguda nesse contexto é avaliada pelos critérios de Sgarbossa modificados, em vez de tratar o bloqueio novo em si como um equivalente automático de STEMI (LITFL, Sgarbossa Criteria, 2025; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024). O bloqueio de ramo direito não mascara esses mesmos critérios em grau nem de longe comparável.

O bloqueio em si não produz sintomas em nenhum dos dois lados. É um achado da condução, não um distúrbio do ritmo, e a maioria das pessoas com um bloqueio de ramo isolado não faz ideia de que ele está presente até aparecer em um ECG de rotina (Cleveland Clinic, 2026; StatPearls, 2024). Qualquer tontura, fadiga, palpitação, pré-síncope, síncope ou falta de ar relatada pelo paciente vem da causa subjacente ou, ocasionalmente, de um bloqueio grave o suficiente para também comprometer a condução AV — não da ativação ventricular atrasada em si (Cleveland Clinic, 2026).

As causas abrangem os dois lados, mas não se distribuem igualmente entre eles. Causas compartilhadas incluem alteração fibrodegenerativa relacionada à idade no sistema de condução (doença de Lenègre ou de Lev), cardiopatia isquêmica (particularmente infarto do miocárdio anterior), cardiomiopatia, miocardite e lesão iatrogênica por cirurgia cardíaca ou implante transcateter de valva aórtica, que produz bloqueio de ramo esquerdo de início recente em aproximadamente 30% a 50% dos pacientes (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). Estenose aórtica e cardiopatia hipertensiva pesam mais para o lado esquerdo; sobrecarga de pressão ou de volume do coração direito — embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica — é uma causa do lado direito sem equivalente do lado esquerdo (Merck Manual Professional Edition, 2024; Cleveland Clinic, 2026). Qualquer um dos dois lados pode ocorrer sem causa estrutural identificável, embora isso seja mais comum à direita (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é uma característica definidora — o bloqueio de ramo é um achado da condução sobreposto a qualquer que seja a frequência subjacente
• Ritmo: não é uma característica definidora — o bloqueio descreve como o impulso chega aos ventrículos, não onde o ritmo se origina
• Ondas P: dentro dos limites normais. O atraso situa-se abaixo do nó AV, portanto nada muda na despolarização atrial
• Intervalo PR: dentro dos limites normais (0,12-0,20 s), a menos que haja um distúrbio de condução AV separado e coexistente
• Complexo QRS: a característica definidora, e a que determina tanto o lado quanto o grau. Meça primeiro a duração: 120 ms ou mais é bloqueio completo, e um QRS alargado com a mesma morfologia que permanece abaixo desse limiar é incompleto. Em seguida, leia a morfologia para determinar o lado. Um bloqueio do lado direito mostra um padrão rSR’ ou rsR’ (em “forma de M”) em V1-V2 com onda S terminal larga e empastada nas derivações laterais (I, aVL, V5-V6) — os critérios detalhados nas páginas da família do bloqueio de ramo direito deste conjunto de dados. Um bloqueio do lado esquerdo mostra o quadro oposto: uma onda R monofásica dominante, larga, frequentemente entalhada ou empastada, nas derivações laterais, sem onda q septal ali, e um complexo QS ou rS em V1 — os critérios detalhados no registro LFBBB deste conjunto de dados, seu rótulo para a forma completa do lado esquerdo
• Segmento ST: depressão ou elevação do ST apropriadamente discordante em relação às forças terminais atrasadas do QRS, em qualquer um dos lados — uma consequência secundária da sequência alterada de despolarização, não por si só um achado isquêmico primário. Um bloqueio do lado direito não interfere de forma significativa nos critérios habituais de isquemia; um do lado esquerdo pode interferir, motivo pelo qual novos sintomas isquêmicos junto a um bloqueio esquerdo novo são avaliados pelos critérios de Sgarbossa modificados, e não apenas pelos critérios habituais de ST
• Ondas T: inversão da onda T apropriadamente discordante, seguindo a mesma sequência de despolarização da alteração de ST descrita acima; confirmatória, não diagnóstica, e não indica qual lado ou grau está presente
• Intervalo QT: não é diagnóstico de forma independente. O alargamento do QRS prolonga mecanicamente o QT medido, de modo que um QT que pareça prolongado em um traçado com qualquer uma das duas formas deste bloqueio pode não estar informando nada além da largura do QRS já registrada
• Outros achados: verificar o eixo no plano frontal antes de classificar um achado do lado direito como isolado — um desvio marcado do eixo junto a um padrão de RBBB indica um bloqueio fascicular associado, um achado distinto e de maior risco (ver o diferencial abaixo). Observar se o padrão é fixo ou aparece apenas em frequências mais altas; um padrão presente somente em batimentos precoces ou em frequências mais altas é mais provavelmente condução aberrante dependente da frequência do que um bloqueio permanente

Derivações-chave

• Derivação V1 – A derivação mais útil para diferenciar as duas famílias. Um bloqueio do lado direito mostra o padrão rSR’ (em “forma de M” ou “orelhas de coelho”) com tempo de pico da onda R prolongado (maior que 50 ms); um bloqueio do lado esquerdo mostra o oposto — um complexo QS ou rS, já que as forças esquerdas atrasadas se afastam desta derivação (StatPearls, 2024; LITFL, Left Bundle Branch Block e Right Bundle Branch Block, 2024; Surawicz et al., declaração de padronização da AHA/ACCF/HRS, Circulation, 2009)
• Derivações I, aVL, V5-V6 – Mostram o achado recíproco que define o lado. Um bloqueio do lado direito produz aqui uma onda S terminal larga e empastada, confirmando que as forças atrasadas se dirigem ao ventrículo direito. Um bloqueio do lado esquerdo produz o oposto: uma onda R monofásica larga, frequentemente entalhada, sem onda q septal e com tempo de pico da onda R maior que 60 ms, confirmando a ativação esquerda atrasada (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024)
• Derivações II, III, aVF lidas em relação a I e aVL – Não são necessárias para reconhecer nenhuma das duas formas de bloqueio isoladamente, mas são as derivações que revelam o desvio do eixo no plano frontal de um bloqueio fascicular associado, o que transforma um bloqueio isolado do lado direito em um achado bifascicular
• A derivação que mostrar o complexo QRS mais largo – Usada para medir a duração que determina o grau completo ou incompleto em qualquer um dos lados. Qualquer derivação isolada pode subestimar o QRS, porque o início mais precoce e o fim mais tardio do complexo nem sempre são visíveis na mesma derivação; o padrão é uma medição global em todas as derivações, que por definição é pelo menos tão longa quanto qualquer leitura de derivação única (Surawicz et al., declaração de padronização da AHA/ACCF/HRS, Circulation, 2009)

Diagnóstico diferencial

• Bloqueio de ramo direito (RBBB) — a página de família deste conjunto de dados específica para a forma do lado direito, com os graus completo e incompleto detalhados em suas próprias páginas indicadas. Achado distintivo: o padrão rSR’ em V1-V2 com onda S larga e empastada nas derivações laterais, em vez da onda R monofásica larga que um bloqueio do lado esquerdo produz ali.
• LFBBB (rótulo deste conjunto de dados para o bloqueio de ramo esquerdo completo, apesar do nome literal soar como um achado fascicular) — a forma completa do lado esquerdo. Achado distintivo: um QRS igual ou maior que 120 ms com onda R monofásica larga, entalhada ou empastada, em I, aVL e V5-V6, ausência de ondas q septais ali, e um complexo QS ou rS em V1.
• Bloqueio fascicular anterossuperior esquerdo (LAnFB) — um bloqueio de apenas um fascículo do ramo esquerdo, não do ramo inteiro. Achado distintivo: o QRS permanece normal ou apenas levemente alargado (bem abaixo do limiar de 120 ms do bloqueio completo) e não assume nenhuma das duas morfologias de bloqueio de ramo descritas acima; um desvio marcado do eixo para a esquerda é o achado dominante em seu lugar.
• Distúrbio inespecífico de condução intraventricular (IVB) — o rótulo deste conjunto de dados para um retardo inespecífico da condução intraventricular. Achado distintivo: esse achado é definido por exclusão — um QRS alargado cuja morfologia não reproduz nem o padrão rSR’ do lado direito nem o padrão de onda R monofásica larga do lado esquerdo descritos acima. Se qualquer uma das duas morfologias clássicas estiver presente, o achado pertence à página específica daquele lado.

Resumo do tratamento

O bloqueio em si não é tratado em nenhum dos dois lados. O que cabe a um técnico de monitorização ou a um estudante de enfermagem aqui é medir corretamente o traçado, determinar de qual lado e grau se trata, e reconhecer os contextos em que qualquer uma das duas formas deixa de ser um achado incidental.

• Medir a duração do QRS e ler juntas a morfologia de V1 e das derivações laterais — essa combinação é o que determina o lado e o grau do traçado, e relatar as duas informações é mais útil do que relatar um rótulo que o conjunto de dados pode ter aplicado de forma imprecisa.
• Confirmar o posicionamento dos eletrodos e repetir o traçado se o padrão for novo ou inesperado; eletrodos precordiais mal posicionados podem fabricar uma aparência precordial direita que não existe.
• Comparar com um ECG anterior sempre que houver um disponível. Um padrão de longa data e sem alterações em um paciente assintomático é tranquilizador; um novo — em qualquer um dos dois lados — não é.
• Notificar o médico prontamente se um bloqueio novo acompanhar dor torácica ou outros sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda, particularmente diante de um bloqueio esquerdo novo, já que os critérios habituais do segmento ST são interpretados de forma diferente nesse contexto.
• Verificar o eixo no plano frontal antes de classificar um achado do lado direito como isolado. Um bloqueio do lado direito com um bloqueio fascicular é um padrão bifascicular com risco real de progredir para bloqueio cardíaco completo, e esse risco aumenta ainda mais se o paciente já teve síncope — sinalize em vez de tratar como rotina.
• Em um paciente com fração de ejeção reduzida ou insuficiência cardíaca conhecida, registrar explicitamente um bloqueio esquerdo novo; isso é diretamente relevante para a possível indicação de terapia de ressincronização ou de estimulação do sistema de condução naquele paciente, uma decisão da equipe assistente, não algo a ser executado à beira do leito.
• Observar se o padrão é constante ou intermitente. Um complexo largo que aparece apenas em batimentos precoces ou apenas em frequências mais altas é condução aberrante, não um bloqueio fixo recém-adquirido, e deve ser descrito como tal.