临床概述

心房扑动（房扑）是一种快速、高度规整的室上性快速性心律失常，由心房内单一的大折返电传导环路驱动。最常见的类型是”典型性”房扑，其折返环环绕右心房，并经过三尖瓣附近一处狭窄区域——三尖瓣峡部；三尖瓣峡部依赖性的典型性房扑是最常见的类型，其中逆钟向亚型约占90%的病例。由于该折返环是单一连续的环路，而非心房颤动那种紊乱的多波折电活动，心房以约250-350次/分（典型约300次/分）的快速但显著规整的频率除极。房室结无法将每一次冲动都下传至心室，因此只有部分冲动能够下传，从而在心房率与心室率之间形成固定或可变的传导比例（2:1、3:1、4:1等）。

由于在这种频率下心房实际上无法真正将血液排空至心室，房扑在临床意义上与房颤有诸多相似之处：心房对心室充盈的贡献丧失、血流淤滞相关的血栓栓塞与卒中风险——权威文献对该风险与房颤相比的大小并无一致结论：部分文献认为二者相近，另一些则认为单纯房扑的血栓栓塞概率约为房颤的一半——以及若心室率长期维持较快，可能导致心动过速性心肌病与心力衰竭的风险。房扑与房颤在同一患者身上也常常并存——相当一部分新诊断为房扑的患者此前已有房颤病史，还有许多患者此后会进展为房颤——因此一旦发现房扑，应采取与房颤同等而非较低级别的抗凝与监测策略。

症状主要取决于心室率及患者的基础心脏状况：心悸、乏力、运动耐量下降、气短以及头晕或近乎晕厥较为常见，但心室率控制良好的房扑也可能完全无症状，仅在监护中被偶然发现。

房扑与房颤具有相似的危险因素：结构性心脏病（瓣膜病、既往心脏手术史）、高血压、心力衰竭、慢性肺部疾病、甲状腺功能亢进、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停以及年龄增长均会增加风险，且男性发病率高于女性。

解读指南

关键特征：

• 心房率约250-350次/分（典型约300次/分），高度规律且规整
• 心室率由房室传导比例决定：2:1传导 → 约150次/分，3:1 → 约100次/分，4:1 → 约75次/分
• 无明确的P波——被连续的”锯齿状”扑动波（F波）取代，波与波之间没有等电位（平坦）基线
• PR间期无法测量——因为没有可供测量起点的明确P波
• QRS波群正常且窄（<0.12秒），除非存在既往束支传导阻滞或差异性传导
• ST段与T波并非房扑的主要诊断特征，其重要性次于识别扑动波本身
• 在传导比例固定时心室节律规整，但当传导比例逐搏变化时可表现为不规则

在固定2:1传导比例下，每隔一个扑动波就会被前一个T波或QRS波群掩盖，因此条图看起来可能酷似一种规整的窄QRS心动过速，频率约150次/分，且看不到任何心房活动。这是房扑识别中最具价值的陷阱：任何无法解释的、“规整得不自然”的窄QRS心动过速，若频率恰好在150次/分左右，都应促使仔细检查——必要时需检查多个导联——寻找隐藏在可见波之间的第二个扑动波，之后才能将其判读为窦性心动过速或其他类型的SVT。

关键导联

• II、III、aVF导联 – 最清楚地显示典型的锯齿状波形；在典型（逆钟向）房扑中，这些下壁导联的扑动波主要呈负向。
• V1导联 – 常显示扑动波呈直立或双相，当下壁导联表现不明确或部分被基线伪差掩盖时，可作为辅助判断视角。

鉴别诊断

• 心房颤动——同样没有明确的P波，但其心房活动是紊乱的，而非单一、匀速前进的锯齿状波形，且心室反应呈”绝对不规则”，而非遵循固定或可预测的传导比例。
• 窦性心动过速——频率约150次/分的规整窄QRS心律是2:1房扑的经典拟似表现；窦性心动过速应在每个QRS波之前可见直立的P波，且心率通常随活动逐渐漂移，而非固定在某一机械精确的频率上。
• 室上性心动过速（SVT）——同样规整且窄QRS，但SVT在QRS波群之间缺乏有序的扑动波，且更常表现为突发突止，而非由固定的心房率与传导比例驱动。
• 房性心动过速——产生的P波之间存在平坦的等电位基线，心房率低于房扑，而房扑的心房波则连续相接，波间没有等电位段。

治疗要点

在将无法解释的、频率约150次/分的窄QRS心动过速判定为窦性起源之前，应先确认导联放置是否正确，并获取更长的条图或完整12导联心电图——寻找被掩盖的扑动波是关键的监护步骤。应将心律变化与生命体征及症状相结合，并在出现新发或不稳定的表现时通知医生。

与房颤相比一个具有实际意义的关键区别在于：房扑的药物心率控制更难实现，因为扑动环路持续以房室结难以有效抑制的频率发放冲动。β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）仍可用于减慢过快的心室反应，但往往只能部分起效。因此，对于首次发作的大多数患者，电转复——同步电复律或超速起搏——是首选治疗方式，而在1:1房室传导或出现血流动力学不稳定时则为必须采取的措施。长期而言，抗心律失常药物，或更为有效的三尖瓣峡部导管消融，是由医生主导、用于维持心律稳定的治疗选择。由于心房淤滞带来的卒中风险，抗凝指南对房扑与房颤不作区分，因此患者应接受与房颤相同优先级的抗凝管理，尤其是在任何电复律尝试之前。