Visão clínica geral

O flutter atrial é uma taquiarritmia supraventricular rápida e altamente organizada, causada por um único circuito elétrico de macrorreentrada no átrio. Na forma mais comum, o circuito é o flutter “típico”, que percorre o átrio direito e passa por uma zona estreita próxima à valva tricúspide chamada istmo cavotricuspídeo; o flutter típico, dependente do istmo cavotricuspídeo, é a forma mais comum e, dentro dela, a variante anti-horária responde por cerca de 90% dos casos. Como o circuito é uma alça contínua única, em vez da atividade caótica e multifocal da fibrilação atrial, os átrios se despolarizam a uma frequência rápida, porém notavelmente regular, de aproximadamente 250-350 bpm (tipicamente ~300 bpm). O nó AV não consegue conduzir todos esses impulsos até os ventrículos, de modo que apenas uma fração é conduzida, produzindo uma relação de condução fixa ou variável (2:1, 3:1, 4:1 e assim por diante) entre a frequência atrial e a frequência ventricular.

Como os átrios nunca esvaziam verdadeiramente para os ventrículos nessa frequência, o flutter atrial compartilha grande parte do peso clínico da fibrilação atrial: perda da contribuição atrial para o enchimento ventricular, risco tromboembólico e de AVC relacionado à estase — fontes divergem quanto à magnitude comparativa desse risco em relação à fibrilação atrial: algumas o descrevem como semelhante, outras estimam a probabilidade tromboembólica no flutter isolado em cerca de metade da observada na fibrilação —, e, caso a frequência ventricular permaneça elevada por período prolongado, risco de cardiomiopatia mediada por taquicardia e insuficiência cardíaca. O flutter atrial e a fibrilação atrial também coexistem com frequência no mesmo paciente — uma grande parcela dos pacientes recém-diagnosticados com flutter já tem histórico de fibrilação, e muitos outros acabam desenvolvendo fibrilação posteriormente — de modo que um achado de flutter deve motivar a mesma postura de anticoagulação e monitoramento adotada para a fibrilação, não uma postura menos rigorosa.

Os sintomas dependem fortemente da frequência ventricular e do estado cardíaco de base do paciente: palpitações, fadiga, redução da tolerância ao exercício, falta de ar e tontura ou pré-síncope são comuns, mas um flutter com boa resposta ventricular também pode ser totalmente assintomático e ser detectado incidentalmente em um monitor.

O flutter atrial compartilha o mesmo perfil de fatores de risco da fibrilação atrial: cardiopatia estrutural (valvopatia, cirurgia cardíaca prévia), hipertensão, insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica, hipertireoidismo, obesidade, apneia obstrutiva do sono e idade avançada aumentam o risco, sendo mais comum em homens do que em mulheres.

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência atrial ~250-350 bpm (tipicamente ~300 bpm), notavelmente regular e organizada
• Frequência ventricular definida pela relação de condução AV: condução 2:1 → ~150 bpm, 3:1 → ~100 bpm, 4:1 → ~75 bpm
• Ausência de ondas P discretas — substituídas por ondas de flutter contínuas em “dente de serra”, sem linha de base isoelétrica (plana) entre elas
• Intervalo PR não mensurável — não há onda P discreta a partir da qual medir
• Complexo QRS normal e estreito (<0.12 s), a menos que haja bloqueio de ramo preexistente ou condução aberrante
• O segmento ST e as ondas T não são características diagnósticas primárias do flutter atrial e são secundários à identificação das próprias ondas de flutter
• O ritmo ventricular é regular quando a relação de condução é fixa, mas pode parecer irregular quando essa relação varia batimento a batimento

Em uma relação fixa de 2:1, uma onda de flutter a cada duas fica oculta na onda T ou no complexo QRS precedente, de modo que o traçado pode enganosamente se parecer com uma taquicardia regular de complexo estreito a ~150 bpm, sem nenhuma atividade atrial visível. Essa é a principal armadilha de reconhecimento no flutter atrial: qualquer taquicardia de complexo estreito inexplicada e mecanicamente “regular demais”, situada bem próximo a 150 bpm, deve motivar uma busca deliberada — em múltiplas derivações, se necessário — por uma segunda onda de flutter oculta entre as ondas visíveis, antes de ser interpretada como taquicardia sinusal ou outra SVT.

Derivações-chave

• Derivações II, III, aVF – Mostram melhor o padrão clássico em dente de serra; no flutter típico (anti-horário), as ondas de flutter são predominantemente negativas nessas derivações inferiores.
• Derivação V1 – Frequentemente mostra as ondas de flutter como positivas ou bifásicas, útil como uma segunda visão quando as derivações inferiores são ambíguas ou parcialmente obscurecidas por artefato de linha de base.

Diagnóstico diferencial

• Fibrilação atrial — também não apresenta ondas P discretas, mas a atividade atrial é caótica, em vez de um padrão único em dente de serra, regular e uniformemente espaçado, e a resposta ventricular é irregularmente irregular, em vez de seguir uma relação de condução fixa ou previsível.
• Taquicardia sinusal — um ritmo regular de complexo estreito a ~150 bpm é o clássico simulador do flutter atrial 2:1; a taquicardia sinusal deve apresentar uma onda P visível e positiva precedendo cada QRS, e tipicamente varia gradualmente com a atividade, em vez de permanecer fixa em uma frequência mecanicamente exata.
• Taquicardia supraventricular (SVT) — também regular e de complexo estreito, mas a SVT não apresenta ondas de flutter atrial organizadas entre os complexos QRS e, com mais frequência, inicia e termina abruptamente, em vez de ser determinada por uma frequência atrial e relação de condução fixas.
• Taquicardia atrial — produz ondas P discretas separadas por uma linha de base plana e isoelétrica, a uma frequência atrial mais lenta que a do flutter, ao passo que as ondas atriais do flutter se sucedem sem segmento isoelétrico entre elas.

Resumo do tratamento

Confirme o posicionamento das derivações e obtenha um traçado mais longo ou um ECG de 12 derivações completo antes de tratar uma taquicardia de complexo estreito inexplicada a ~150 bpm como de origem sinusal — buscar ondas de flutter ocultas é a etapa-chave de monitoramento. Correlacione o ritmo com os sinais vitais e os sintomas, e notifique o médico responsável em caso de achado novo ou instável.

Uma diferença prática determinante em relação à fibrilação atrial: o controle farmacológico da frequência é mais difícil de obter no flutter, porque o circuito do flutter dispara continuamente a uma frequência que o nó AV tem dificuldade de conter. Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem, verapamil) ainda são usados para reduzir uma resposta ventricular rápida, mas muitas vezes apenas parcialmente. Por esse motivo, a conversão elétrica — cardioversão sincronizada ou estimulação overdrive (overdrive pacing) — é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes em um episódio inicial, sendo obrigatória em caso de condução AV 1:1 ou comprometimento hemodinâmico. A longo prazo, a medicação antiarrítmica ou, de forma mais eficaz, a ablação por cateter do istmo cavotricuspídeo é a opção conduzida pelo médico para manter o ritmo estável. Devido ao risco de AVC decorrente da estase atrial, as diretrizes de anticoagulação não fazem distinção entre flutter atrial e fibrilação atrial, de modo que os pacientes são manejados com a mesma prioridade de anticoagulação, especialmente antes de qualquer tentativa de cardioversão.