Клинический обзор

Трепетание предсердий — это быстрая, высокоорганизованная наджелудочковая тахиаритмия, обусловленная единым макро-риентри контуром в предсердии. Чаще всего этот контур представляет собой «типичное» трепетание, циркулирующее по правому предсердию и проходящее через узкую зону рядом с трикуспидальным клапаном, называемую кавотрикуспидальным истмусом; типичное, кавотрикуспидально-истмус-зависимое трепетание — наиболее распространённая форма, и в её рамках вариант против часовой стрелки составляет около 90% случаев. Поскольку контур представляет собой единый непрерывный круг, а не хаотичную, множественно-волновую активность, характерную для фибрилляции предсердий, предсердия деполяризуются с высокой, но поразительно регулярной частотой примерно 250-350 уд/мин (обычно ~300 уд/мин). АВ-узел не способен провести каждый из этих импульсов к желудочкам, поэтому проходит лишь часть импульсов, что создаёт фиксированный или переменный коэффициент проведения (2:1, 3:1, 4:1 и так далее) между частотой предсердного и желудочкового ритма.

Поскольку при такой частоте предсердия по-настоящему никогда не опорожняются в желудочки, трепетание предсердий несёт значительную часть той же клинической нагрузки, что и фибрилляция предсердий: утрату вклада предсердий в наполнение желудочков, риск тромбоэмболии и инсульта, связанный со стазом крови — авторитетные источники расходятся в оценке того, как этот риск соотносится по величине с фибрилляцией предсердий: одни описывают его как сопоставимый, другие оценивают тромбоэмболическую вероятность при изолированном трепетании примерно в половину от риска при фибрилляции — а также, если частота желудочковых сокращений остаётся высокой в течение продолжительного времени, риск тахикардиомиопатии и сердечной недостаточности. Трепетание предсердий и фибрилляция предсердий также часто сосуществуют у одного и того же пациента — у значительной доли пациентов с впервые выявленным трепетанием уже есть анамнез фибрилляции, а у многих других фибрилляция развивается позже — поэтому выявление трепетания должно требовать такого же подхода к антикоагуляции и мониторингу, как и при фибрилляции, а не менее строгого.

Симптомы сильно зависят от частоты желудочковых сокращений и исходного состояния сердца пациента: часто встречаются сердцебиение, утомляемость, снижение переносимости физической нагрузки, одышка и предобморочные состояния или почти обмороки, однако при хорошо контролируемой частоте трепетание может протекать полностью бессимптомно и выявляться случайно при мониторировании.

Профиль факторов риска трепетания предсердий совпадает с таковым при фибрилляции предсердий: структурные заболевания сердца (клапанные пороки, перенесённые кардиохирургические операции), артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, хронические заболевания лёгких, гипертиреоз, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна и пожилой возраст повышают риск, причём у мужчин это состояние встречается чаще, чем у женщин.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота предсердного ритма ~250-350 уд/мин (обычно ~300 уд/мин), поразительно регулярная и организованная
• Частота желудочковых сокращений определяется коэффициентом АВ-проведения: проведение 2:1 → ~150 уд/мин, 3:1 → ~100 уд/мин, 4:1 → ~75 уд/мин
• Отсутствие отдельных зубцов P — вместо них непрерывные «пилообразные» волны трепетания без изоэлектрической (ровной) линии между ними
• Интервал PR не поддаётся измерению — отсутствует отдельный зубец P, от которого можно было бы его отсчитывать
• Комплекс QRS нормальный и узкий (<0.12 с), если нет исходной блокады ножки пучка Гиса или аберрантного проведения
• Сегмент ST и зубцы T не являются первичными диагностическими признаками трепетания предсердий и имеют второстепенное значение по сравнению с выявлением самих волн трепетания
• Желудочковый ритм регулярен при фиксированном коэффициенте проведения, но может выглядеть нерегулярным, если коэффициент проведения меняется от сокращения к сокращению

При фиксированном коэффициенте 2:1 каждая вторая волна трепетания оказывается скрытой в предшествующем зубце T или комплексе QRS, из-за чего запись может обманчиво напоминать регулярную узкокомплексную тахикардию с частотой ~150 уд/мин без какой-либо видимой предсердной активности. Это самая значимая ловушка при распознавании трепетания предсердий: любая необъяснимая, механически «слишком регулярная» узкокомплексная тахикардия с частотой около 150 уд/мин должна побуждать к целенаправленному поиску — при необходимости в нескольких отведениях — второй, скрытой волны трепетания между видимыми, прежде чем её ошибочно расценят как синусовую тахикардию или другую SVT.

Ключевые отведения

• Отведения II, III, aVF – Лучше всего показывают классическую пилообразную картину; при типичном трепетании (против часовой стрелки) волны трепетания в этих нижних отведениях преимущественно отрицательные.
• Отведение V1 – Часто показывает волны трепетания как положительные или двухфазные; полезно как дополнительный ракурс, когда нижние отведения неоднозначны или частично скрыты артефактами изолинии.

Дифференциальная диагностика

• Фибрилляция предсердий — также не имеет отдельных зубцов P, но предсердная активность хаотична, а не представляет собой единую, равномерно повторяющуюся пилообразную картину, а желудочковый ответ нерегулярно нерегулярен, а не подчиняется фиксированному или предсказуемому коэффициенту проведения.
• Синусовая тахикардия — регулярный узкокомплексный ритм с частотой ~150 уд/мин является классическим имитатором трепетания предсердий с проведением 2:1; при синусовой тахикардии перед каждым комплексом QRS должен быть виден положительный зубец P, а частота обычно постепенно меняется вместе с активностью, а не фиксирована на механически точном значении.
• Наджелудочковая тахикардия (SVT) — также регулярная и узкокомплексная, но при SVT между комплексами QRS отсутствуют организованные волны трепетания, а сама тахикардия чаще начинается и прекращается внезапно, а не обусловлена фиксированной частотой предсердного ритма и коэффициентом проведения.
• Предсердная тахикардия — характеризуется отдельными зубцами P, разделёнными ровной изоэлектрической линией, при частоте предсердного ритма ниже, чем при трепетании, тогда как при трепетании предсердные волны сливаются друг с другом без изоэлектрического сегмента между ними.

Краткая справка по лечению

Прежде чем расценивать необъяснённую узкокомплексную тахикардию с частотой ~150 уд/мин как синусовую по происхождению, проверьте расположение электродов и получите более длинную запись или полную 12-канальную ЭКГ — ключевым шагом мониторинга является целенаправленный поиск скрытых волн трепетания. Соотнесите ритм с жизненными показателями и симптомами и уведомите врача при новом или нестабильном изменении.

Ключевое практическое отличие от фибрилляции предсердий: медикаментозный контроль частоты при трепетании достигается труднее, поскольку контур трепетания непрерывно генерирует импульсы с частотой, которую АВ-узлу сложно ослабить. Бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) по-прежнему применяются для урежения учащённого желудочкового ответа, но часто лишь частично эффективны. По этой причине электрическая кардиоверсия — синхронизированная кардиоверсия или сверхчастая стимуляция (overdrive pacing) — является методом выбора для большинства пациентов с первым эпизодом и обязательна при проведении 1:1 или гемодинамической нестабильности. В долгосрочной перспективе антиаритмическая терапия или, что более эффективно, катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса — это варианты, определяемые врачом для поддержания стабильного ритма. Из-за риска инсульта, связанного со стазом крови в предсердиях, рекомендации по антикоагулянтной терапии не проводят различий между трепетанием и фибрилляцией предсердий, поэтому пациентов ведут с тем же приоритетом антикоагуляции, особенно перед любой попыткой кардиоверсии.