Клинический обзор

Синусовая брадикардия — это синусовый ритм: нормальное формирование импульса в синоатриальном (СА) узле, при котором положительный зубец P предшествует каждому комплексу QRS при постоянном интервале PR, — но с частотой ниже 60 уд/мин у взрослых. СА-узел расположен в стенке правого предсердия и в норме является доминирующим водителем ритма сердца, поскольку деполяризуется быстрее любой другой ткани проводящей системы; синусовая брадикардия — это та же нормальная последовательность активации, только замедленная, а не иной источник ритма.

Замедление ритма обусловлено двумя основными механизмами. Физиологическая синусовая брадикардия возникает вследствие повышенного вагусного (парасимпатического) тонуса, подавляющего автоматизм СА-узла, — типичная картина у тренированных спортсменов, во время сна и у многих здоровых молодых людей. Патологическая синусовая брадикардия обусловлена внутренним заболеванием СА-узла (дисфункция синусового узла/синдром слабости синусового узла), структурным повреждением (нижний инфаркт миокарда, миокардит, травма грудной клетки, наследственные каналопатии, перенесённое кардиохирургическое вмешательство) либо внешним угнетающим фактором — например, лекарственным препаратом или метаболическим нарушением, воздействующим на исходно нормальный узел.

В клинической практике синусовая брадикардия встречается часто и в большинстве случаев доброкачественна, особенно у молодых физически тренированных людей или во время сна, где она отражает нормальную вегетативную физиологию, а не заболевание. Клиническое значение она приобретает, когда неадекватна конкретной ситуации, сопровождается симптомами или служит маркером дисфункции синусового узла, — а также часто наблюдается как сопутствующая аритмия у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.

У большинства людей с синусовой брадикардией симптомы отсутствуют, и находка носит случайный характер. При появлении симптомов они обусловлены недостаточным сердечным выбросом и включают утомляемость, снижение переносимости физической нагрузки, предобморочное состояние, головокружение, спутанность сознания, пресинкопе или синкопе, одышку и, в более тяжёлых случаях, дискомфорт в грудной клетке.

Причины и факторы риска делятся на две группы. К внутренним причинам относятся заболевание синусового узла/синдром слабости синусового узла, нижний инфаркт миокарда, миокардит, инфекционные причины, такие как болезнь Лайма, травма грудной клетки и наследственные каналопатии. К внешним причинам относятся лекарственные препараты (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, клонидин, дексмедетомидин, амиодарон, опиоиды, барбитураты, бензодиазепины), отравление фосфорорганическими соединениями, метаболические нарушения (гипотиреоз, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипотермия), нервная анорексия, синдром обструктивного апноэ сна, вагусная стимуляция (например, боль, проба Вальсальвы) и повышенное внутричерепное давление (рефлекс Кушинга).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота ниже 60 уд/мин у взрослых — определяющий признак диагноза
• Ритм регулярный, с постоянным интервалом P-P (циклически изменяющийся интервал P-P указывает, напротив, на сопутствующую синусовую аритмию, а не на простую синусовую брадикардию)
• Положительный, однородный зубец P в отведении II перед каждым комплексом QRS, с нормальной осью и стабильным соотношением P к QRS 1:1
• Интервал PR в норме, 0,12–0,20 секунды
• Комплекс QRS в норме, <0,12 секунды, если отсутствует сопутствующее нарушение проводимости
• Сегмент ST в пределах нормы
• Зубцы T в пределах нормы
• Интервал QT: абсолютное значение QT удлиняется по мере замедления ритма, поэтому следует оценивать корригированный по частоте интервал QTc, а не исходный интервал QT; сам QTc должен оставаться в норме при неосложнённой синусовой брадикардии
• Прочие находки: отсутствуют специфические изменения, характерные именно для этого ритма, — синусовая брадикардия представляет собой диагноз по частоте, накладывающийся на в остальном нормальный синусовый комплекс, поэтому следует искать причину (эффект лекарственного препарата, вагусный тонус, заболевание синусового узла), а не отдельный морфологический признак

Прежде чем называть медленный ритм синусовой брадикардией, убедитесь, что зубец P предшествует каждому комплексу QRS при постоянном, нормальном интервале PR, — именно это регулярное соотношение P к QRS 1:1 отличает её от замещающих ритмов и блокад, рассматриваемых ниже.

Ключевые отведения

• Отведение II – лучшее отведение для оценки морфологии и оси зубца P; используйте его, чтобы подтвердить, что положительный зубец P синусового происхождения предшествует каждому комплексу QRS при постоянном интервале P-P
• Отведение V1 – зубцы P здесь также хорошо выражены, что помогает подтвердить стабильное соотношение P к QRS 1:1 и исключить изменение формы зубца P, которое указывало бы на несинусовое происхождение

Дифференциальная диагностика

• Синусовая аритмия — циклически изменяющийся интервал P-P (часто связанный с дыханием) при нормальной средней частоте, в отличие от синусовой брадикардии с регулярным интервалом P-P и стойко сниженной частотой ниже 60 уд/мин
• Атриовентрикулярный узловой ритм — отсутствие постоянной связи между зубцами P и комплексами QRS (зубцы P отсутствуют, ретроградны или диссоциированы), в отличие от синусовой брадикардии со стабильным положительным зубцом P перед каждым комплексом QRS
• Синоатриальная блокада — периодическое выпадение циклов P-QRS с паузами, кратными исходному интервалу P-P, в отличие от синусовой брадикардии с непрерывно присутствующими, равномерно расположенными комплексами
• АВ-блокада II степени, тип I (Венкебах) — прогрессивно удлиняющийся интервал PR с групповым ритмом и последующим выпадением комплекса QRS, в отличие от синусовой брадикардии с постоянным интервалом PR и непрерывным проведением 1:1

Краткая справка по лечению

Бессимптомная синусовая брадикардия, включая физиологическую форму, часто встречающуюся у спортсменов, молодых людей и во время сна, не требует лечения, даже если частота ритма достаточно низкая.

Приоритеты наблюдения: убедиться, что соотношение P к QRS и интервал PR постоянны, сопоставить частоту ритма с клиническим контекстом (это спортсмен в покое или пациент, принимающий препарат, блокирующий узел?), а также оценить жизненные показатели и психический статус на предмет признаков недостаточной перфузии.

При симптоматической брадикардии или нарушении гемодинамики: незамедлительно уведомить лечащего врача, выполнить ЭКГ в 12 отведениях и оказать поддержку пациенту согласно протоколу — внутривенное введение атропина или временная электрокардиостимуляция при нестабильном состоянии. Пересмотреть список принимаемых препаратов на предмет средств, угнетающих АВ-узел или синусовый узел (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин и другие, перечисленные выше), и скорректировать обратимые метаболические причины, такие как гипотиреоз или гиперкалиемия. Постоянная электрокардиостимуляция может быть показана при симптоматической брадикардии, сохраняющейся несмотря на устранение обратимых причин, либо когда необходимый препарат невозможно отменить.