Klinischer Überblick

Die Sinusbradykardie ist ein Sinusrhythmus — die normale Impulsbildung im Sinusknoten (SA-Knoten), erkennbar an einer aufrechten P-Welle vor jedem QRS-Komplex mit konstantem PR-Intervall —, der bei Erwachsenen mit einer Frequenz unter 60/min abläuft. Der SA-Knoten liegt in der Wand des rechten Vorhofs und ist normalerweise der dominante Schrittmacher des Herzens, da er schneller depolarisiert als jedes andere Gewebe des Erregungsleitungssystems. Die Sinusbradykardie ist somit lediglich dieselbe normale Erregungsausbreitung, nur langsamer als üblich, und kein Rhythmus anderen Ursprungs.

Der Verlangsamung liegen zwei generelle Mechanismen zugrunde. Die physiologische Sinusbradykardie entsteht durch einen erhöhten Vagustonus (parasympathisch), der die Automatie des SA-Knotens unterdrückt — das typische Bild bei trainierten Sportlern, im Schlaf und bei vielen gesunden jungen Erwachsenen. Die pathologische Sinusbradykardie beruht auf einer intrinsischen Erkrankung des SA-Knotens (Sinusknotendysfunktion/Sick-Sinus-Syndrom), einer strukturellen Schädigung (inferiorer Myokardinfarkt, Myokarditis, Thoraxtrauma, angeborene Kanalopathien, vorangegangene Herzoperation) oder einem extrinsischen dämpfenden Faktor wie einem Medikament oder einer Stoffwechselstörung, der auf einen ansonsten normalen Knoten einwirkt.

Klinisch ist die Sinusbradykardie häufig und meist gutartig, insbesondere bei jungen, trainierten Personen oder im Schlaf, wo sie normale autonome Physiologie widerspiegelt und keine Erkrankung. Klinisch relevant wird sie, wenn sie für die jeweilige Situation unangemessen, symptomatisch oder ein Hinweis auf eine Sinusknotendysfunktion ist — und sie wird häufig als Begleitarrhythmie bei Patienten mit Herzinsuffizienz beobachtet.

Die meisten Menschen mit Sinusbradykardie sind asymptomatisch, und der Befund ist ein Zufallsbefund. Treten Symptome auf, beruhen sie auf einem unzureichenden Herzzeitvolumen und umfassen Müdigkeit, verminderte Belastungstoleranz, Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Präsynkope oder Synkope, Dyspnoe und in schwereren Fällen thorakale Beschwerden.

Ursachen und Risikofaktoren lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Zu den intrinsischen Ursachen zählen Sinusknotenerkrankung/Sick-Sinus-Syndrom, inferiorer Myokardinfarkt, Myokarditis, infektiöse Ursachen wie die Lyme-Borreliose, Thoraxtrauma und angeborene Kanalopathien. Zu den extrinsischen Ursachen zählen Medikamente (Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin, Clonidin, Dexmedetomidin, Amiodaron, Opioide, Barbiturate, Benzodiazepine), Organophosphatvergiftung, metabolische Störungen (Hypothyreose, Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie, Hypothermie), Anorexia nervosa, obstruktive Schlafapnoe, vagale Stimulation (z. B. Schmerz, Valsalva-Manöver) und erhöhter intrakranieller Druck (Cushing-Reflex).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz unter 60/min bei Erwachsenen — das definierende Merkmal der Diagnose
• Rhythmus regelmäßig, mit konstantem P-P-Intervall (ein zyklisch variierendes P-P-Intervall weist stattdessen auf eine begleitende Sinusarrhythmie hin, nicht auf eine einfache Sinusbradykardie)
• Aufrechte, gleichförmige P-Welle in Ableitung II vor jedem QRS-Komplex, mit normaler Achse und durchgängig konstantem 1:1-Verhältnis von P-Welle zu QRS-Komplex
• PR-Intervall normal, 0,12-0,20 Sekunden
• QRS-Komplex normal, <0,12 Sekunden, sofern keine zusätzliche Erregungsleitungsstörung vorliegt
• ST-Strecke im Normbereich
• T-Wellen im Normbereich
• QT-Intervall: Das absolute QT-Intervall verlängert sich mit sinkender Frequenz, daher sollte die frequenzkorrigierte QTc-Zeit beurteilt werden statt der rohen QT-Zeit; die QTc selbst sollte bei unkomplizierter Sinusbradykardie normal bleiben
• Weitere Befunde: keine spezifisch für den Rhythmus selbst — die Sinusbradykardie ist eine Frequenzdiagnose auf Basis eines ansonsten normalen Sinuskomplexes; man sollte daher nach einer Ursache suchen (Medikamentenwirkung, Vagotonus, Sinusknotenerkrankung) statt nach einem eigenständigen morphologischen Zeichen

Bestätigen Sie vor der Diagnose einer Sinusbradykardie, dass jedem QRS-Komplex eine P-Welle mit konstantem, normalem PR-Intervall vorausgeht — dieses regelmäßig getaktete 1:1-Verhältnis von P-Welle zu QRS-Komplex unterscheidet sie von den unten aufgeführten Ersatz- und Blockrhythmen.

Wichtige Ableitungen

• Ableitung II – Beste Ableitung zur Beurteilung von P-Wellen-Morphologie und -Achse; damit lässt sich bestätigen, dass einer aufrechten P-Welle sinusartigen Ursprungs bei konstantem P-P-Intervall jedes Mal ein QRS-Komplex folgt
• Ableitung V1 – P-Wellen sind auch hier gut erkennbar, was die Bestätigung eines konstanten 1:1-Verhältnisses von P-Welle zu QRS-Komplex unterstützt und hilft, eine veränderte P-Wellen-Form auszuschließen, die auf einen nicht-sinusalen Ursprung hindeuten würde

Differenzialdiagnose

• Sinusarrhythmie — zyklisch variierendes P-P-Intervall (häufig atemabhängig) bei normaler mittlerer Frequenz, im Gegensatz zum regelmäßigen P-P-Intervall der Sinusbradykardie bei anhaltender Frequenz unter 60/min
• Atrioventrikulärer junktionaler Rhythmus — keine feste Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen (P-Wellen fehlen, sind retrograd oder dissoziiert), im Gegensatz zur konstanten aufrechten P-Welle vor jedem QRS-Komplex bei der Sinusbradykardie
• Sinuatrialer Block — intermittierend ausfallende P-QRS-Zyklen, die Pausen erzeugen, die ein Vielfaches des Grund-P-P-Intervalls betragen, im Gegensatz zu den durchgehend vorhandenen, gleichmäßig verteilten Komplexen der Sinusbradykardie
• AV-Block 2. Grades, Typ 1 (Wenckebach) — zunehmend länger werdendes PR-Intervall mit gruppierten Schlägen und schließlich ausfallendem QRS-Komplex, im Gegensatz zum konstanten PR-Intervall mit ununterbrochener 1:1-Überleitung bei der Sinusbradykardie

Behandlungsübersicht

Eine asymptomatische Sinusbradykardie, einschließlich der physiologischen Form, die bei Sportlern, jungen Erwachsenen und im Schlaf häufig ist, erfordert keine Behandlung, selbst wenn die Frequenz recht niedrig ist.

Überwachungsprioritäten: Bestätigen Sie, dass das Verhältnis von P-Welle zu QRS-Komplex und das PR-Intervall konstant sind, setzen Sie die Frequenz in Bezug zum klinischen Kontext (handelt es sich um einen ruhenden Sportler oder um einen Patienten unter einem AV-Knoten-blockierenden Medikament?), und prüfen Sie Vitalzeichen und mentalen Status auf Anzeichen einer unzureichenden Organperfusion.

Bei symptomatischer Bradykardie oder hämodynamischer Beeinträchtigung: Umgehend das behandelnde Team informieren, ein 12-Kanal-EKG ableiten und den Patienten protokollgerecht unterstützen — intravenöses Atropin oder temporäre Schrittmacherstimulation bei instabilen Patienten. Die Medikamentenliste auf AV-Knoten- oder Sinusknoten-dämpfende Substanzen überprüfen (Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin und weitere oben genannte) und reversible metabolische Ursachen wie Hypothyreose oder Hyperkaliämie korrigieren. Ein permanenter Schrittmacher kann indiziert sein bei symptomatischer Bradykardie, die trotz Behandlung reversibler Ursachen fortbesteht, oder wenn ein erforderliches Medikament nicht abgesetzt werden kann.