Клинический обзор

Фибрилляция желудочков (ФЖ) — это жизнеугрожающая тахиаритмия, возникающая в миокарде желудочков или в системе Гиса-Пуркинье, при которой быстрые, дезорганизованные электрические импульсы замещают нормальную скоординированную деполяризацию сердца. Вместо одной волны, проходящей через желудочки, бесчисленные небольшие участки миокарда активируются независимо друг от друга и вне последовательности.

ФЖ всегда представляет собой дефибриллируемый ритм остановки кровообращения без пульса. Во время ФЖ ни в какой момент не происходит организованного сокращения желудочков, поэтому отсутствует и сердечный выброс, и пульс — пациент с ФЖ по определению находится в состоянии остановки кровообращения. Этим ФЖ отличается от желудочковой тахикардии, которая может протекать с сохранённым пульсом; ФЖ — не может.

Предложены два механизма поддержания ФЖ после её начала: модель множественных волн (“multiple wavelet”), при которой множество независимых волн повторного входа блуждают и сталкиваются по всему желудочку, и концепция “материнского ротора”, при которой единственный стабильный, быстро вращающийся круг повторного входа порождает нестабильные, фрагментирующиеся фронты волн, видимые на поверхностной ЭКГ. При ишемической болезни сердца ФЖ часто провоцируется желудочковой экстрасистолой, попадающей в уязвимую часть зубца Т предыдущего сокращения (феномен “R на T”), изменениями сегмента ST или удлинением QT, либо перерождением предшествующей желудочковой тахикардии или трепетания желудочков.

Без немедленной дефибрилляции и СЛР ФЖ неизменно приводит к смерти. Хаотичная желудочковая активность полностью устраняет скоординированное сокращение, поэтому кровоток прекращается за секунды, а пациент теряет сознание почти мгновенно. Выживаемость крайне зависит от времени: каждая дополнительная минута без дефибрилляции снижает шансы на выживание, тогда как применение АНД в первые минуты после коллапса может обеспечить очень высокую выживаемость. Длительная нелеченая ФЖ постепенно истощает энергетические резервы миокарда, и амплитуда волны на ЭКГ со временем снижается — крупноволновая ФЖ переходит в мелковолновую и, в конце концов, в асистолию.

Причины делятся на пересекающиеся категории: острый инфаркт миокарда и другая ишемическая болезнь сердца — самые частые непосредственные причины; структурная патология сердца и кардиомиопатии (ишемическая, дилатационная, гипертрофическая) формируют поражённый субстрат, из которого нередко возникает ФЖ; наследственные каналопатии (синдром удлинённого QT, синдром укороченного QT, синдром Бругада) предрасполагают к ФЖ структурно нормальные сердца; а среди обратимых/приобретённых триггеров — тяжёлые электролитные нарушения, токсичность препаратов, удлиняющих QT, употребление стимуляторов (кокаин, метамфетамин), гипоксемия, ацидоз, поражение электрическим током, утопление, гипотермия и сепсис. Риск выше при предшествующей желудочковой тахиаритмии, сниженной функции левого желудочка или известной каналопатии, а ФЖ чаще встречается у мужчин и у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Поскольку ФЖ — это ритм остановки кровообращения, “симптомы” описывают сам коллапс и любые кратковременные предвестники до него, а не продолжающееся ощущение во время самой аритмии — с началом ФЖ пациент теряет сознание. Некоторые пациенты сообщают о предшествующей боли в груди, сердцебиении, головокружении или предобморочном состоянии, однако ФЖ нередко возникает вовсе без предупреждения, как первое проявление скрытой болезни сердца. В момент начала пациент внезапно падает, перестаёт реагировать на окружающее, у него отсутствует пальпируемый пульс, и он либо перестаёт дышать, либо демонстрирует агональное дыхание (редкие хриплые вдохи).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: отсутствует дискретная, поддающаяся подсчёту частота — хаотичная желудочковая активность обычно описывается в диапазоне 150-500 в минуту на ЭКГ
• Ритм: полностью хаотичный и нерегулярный; на всей ленте нет никакого организованного или повторяющегося рисунка
• Зубцы Р: отсутствуют; предсердная активность не различима
• Интервал PR: не измеряется — нет дискретного зубца Р или комплекса QRS, между которыми можно было бы измерить интервал
• Комплекс QRS: отсутствует; ни в одном месте записи нет различимых дискретных комплексов QRS
• Сегмент ST: не определяется; нет изоэлектрической линии или дискретного комплекса, относительно которого можно было бы выделить сегмент ST
• Зубцы Т: отсутствуют; не различимы как отдельная структура
• Интервал QT: не измеряется
• Другие признаки: амплитуда со временем снижается — от крупноволновой ФЖ (отклонения ≥3 мм) к мелковолновой ФЖ (отклонения <3 мм) — по мере истощения энергетических резервов миокарда; крупноволновая ФЖ обычно лучше отвечает на дефибрилляцию, тогда как при мелковолновой ФЖ часто требуется СЛР (и адреналин, по протоколу), прежде чем разряд сможет оказаться успешным. Отклеившиеся электроды, движения пациента или дрожь могут создавать артефакт, тесно имитирующий ФЖ (“псевдо-ФЖ”), — всегда сопоставляйте картину с клиническим состоянием пациента и наличием пульса, поскольку находящийся в сознании, реагирующий пациент не может быть в истинной ФЖ, независимо от того, что показывает монитор.

Самый важный шаг распознавания — клинический, а не электрокардиографический: как только на ленте появляется хаотичный, дезорганизованный рисунок, немедленно проверьте реакцию на раздражители и наличие пульса. Монитор, показывающий видимую ФЖ у бодрствующего, разговаривающего пациента, отражает артефакт, а не ФЖ, и должен побудить к проверке крепления электродов, а не к реанимационным мероприятиям.

Ключевые отведения

У ФЖ нет предпочтительного отведения — хаотичная активность возникает во всём миокарде желудочков, а не исходит из одного локализованного источника, поэтому она проявляется дезорганизованными отклонениями во всех отведениях одинаково, без того, чтобы какое-либо одно отведение показывало её лучше других. Когда доступны несколько одновременных отведений, их сопоставление полезно по другой причине: истинные желудочковые аритмии видны сразу во всех отведениях, поэтому хаотичная на вид картина, ограниченная только одним-двумя отведениями, тогда как остальные показывают организованный ритм, указывает скорее на артефакт, чем на подлинную ФЖ.

Дифференциальная диагностика

• Трепетание желудочков (VFL) — более быстрый и более организованный близкий сосед: трепетание желудочков обычно протекает с частотой 200-300 в минуту как плавный монофазный синусоидальный рисунок без отдельно различимых компонентов QRS, ST и T, в отличие от полностью хаотичных отклонений переменной амплитуды и морфологии при ФЖ. Трепетание желудочков нестабильно и обычно кратковременно, часто переходя в ФЖ за считаные мгновения — оба ритма относятся к остановке кровообращения и ведутся одинаково.
• Пароксизмальная желудочковая тахикардия (PVT / желудочковая тахикардия) — ЖТ, включая эту пароксизмальную, как правило, с сохранённым пульсом форму из данного набора данных, по-прежнему демонстрирует дискретные, повторяющиеся комплексы QRS (одинаковой формы при мономорфной ЖТ, меняющейся при полиморфной), в отличие от полного отсутствия различимых комплексов при ФЖ. Устойчивая ЖТ может перейти в ФЖ, но на ЭКГ это различимые ритмы, и только ФЖ по определению всегда протекает без пульса.

Краткие рекомендации по лечению

Прежде чем вести ритм как остановку кровообращения, убедитесь, что он подлинный: немедленно проверьте реакцию на раздражители и пульс пациента, а если пациент в сознании или у него есть пульс — проверьте крепление электродов, поскольку артефакт может тесно имитировать ФЖ. После подтверждения ФЖ (либо когда клиническая картина делает этот вопрос неактуальным — пациент без сознания, без пульса, с хаотичным рисунком на ленте) немедленно активируйте систему экстренного реагирования и без промедления начните качественные компрессии грудной клетки.

ФЖ — это дефибриллируемый ритм в рамках алгоритма остановки кровообращения СЛР/ACLS: проведите дефибрилляцию, как только дефибриллятор станет доступен, применяя подход с однократным разрядом и немедленным возобновлением СЛР сразу после него, а не с паузой для повторной проверки ритма или пульса непосредственно после разряда. Современные рекомендации отдают предпочтение бифазной форме сигнала перед монофазной и предусматривают введение адреналина только после того, как первоначальные попытки дефибрилляции окажутся безуспешными, а не с самого начала, как это делается при недефибриллируемых ритмах остановки кровообращения. Минимизация перерывов в компрессиях грудной клетки остаётся приоритетом на всём протяжении реанимации — паузы для проверки ритма, пульса или нанесения разряда должны быть максимально короткими. После восстановления самостоятельного кровообращения дальнейшее ведение может включать противоаритмические препараты и оценку показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для предотвращения повторных эпизодов.