Visão clínica geral

A pré-excitação ventricular é a assinatura eletrocardiográfica produzida quando uma via acessória — na maioria das vezes o feixe de Kent, uma faixa extra de músculo que conecta o átrio ao ventrículo fora do nó AV — permite que parte do ventrículo se ative mais cedo do que permitiria o atraso normal de condução do nó AV (StatPearls, Wolff-Parkinson-White Syndrome, 2023; LITFL, Pre-excitation Syndromes, revisado em 2026). O achado consiste em um intervalo PR curto, uma subida inicial empastada do QRS chamada onda delta, e um QRS alargado. Clínicos, e a própria página de WPW deste produto, chamam esse mesmo achado eletrocardiográfico em repouso de “padrão WPW” quando ele ocorre isoladamente; a “síndrome de WPW” é reservada para esse mesmo padrão associado a uma taquiarritmia sintomática documentada (Sanarmed, A pré-excitação ventricular e a síndrome de Wolff-Parkinson-White; StatPearls, 2023; ACC, Asymptomatic Ventricular Preexcitation, 2022). Esta página aborda o padrão isoladamente — o achado eletrocardiográfico, não o diagnóstico de síndrome. A distinção também separa a pré-excitação da página de Intervalo PR Curto (SPRI) deste site: SPRI aborda um intervalo PR curto com um QRS normal e estreito, sem onda delta, produzido por um substrato diferente (condução AV nodal acelerada ou um marca-passo atrial baixo/juncional); no momento em que uma onda delta e um alargamento do QRS aparecem junto com o intervalo PR curto, a leitura correta passa de SPRI para este achado. No próprio conjunto de dados deste produto, nenhum registro carrega ao mesmo tempo os rótulos VPE e WPW, e nenhum carrega ao mesmo tempo VPE e SPRI — cada traçado é rotulado sob exatamente um dos três, de forma consistente com pré-excitação, síndrome e intervalo PR curto isolado sendo rastreados como rótulos separados, e não sobrepostos (dados de registros do search-index.json, este conjunto de dados).

A via acessória se forma congenitamente, a partir de uma separação incompleta do músculo atrial e ventricular durante o desenvolvimento fetal, e, diferente do nó AV, conduz sem o retardo dependente de frequência característico deste (StatPearls, 2023). Os impulsos alcançam parte do ventrículo precocemente por essa via, enquanto o restante do ventrículo ainda é ativado normalmente pelo sistema His-Purkinje, e o QRS de superfície é uma fusão das duas frentes de onda — o componente precoce e empastado da onda delta somado ao componente de tempo normal (LITFL, revisado em 2026; StatPearls, 2023). A mesma via é o substrato da taquicardia por reentrada atrioventricular (AVRT): durante a AVRT ortodrômica, o impulso desce pelo nó AV e sobe novamente pela via acessória, e a onda delta desaparece temporariamente porque o ventrículo deixa de ser pré-excitado. A pré-excitação em si é apenas a assinatura eletrocardiográfica em repouso desse substrato, não a arritmia.

A pré-excitação é incomum na população geral, afetando aproximadamente 0,1-0,3% das pessoas (StatPearls, 2023), e a maioria dos que a apresentam nunca desenvolve uma arritmia sintomática: aproximadamente 65% dos adolescentes e 40% dos adultos com mais de 30 anos com o padrão permanecem assintomáticos, e a progressão do padrão para uma arritmia sintomática ocorre em torno de 1-2% ao ano (StatPearls, 2023). As estimativas de risco de morte súbita cardíaca variam conforme a forma de análise — uma metanálise citada pelo American College of Cardiology situa o risco global ao longo da vida em pacientes assintomáticos em 3-4%, principalmente entre os 10 e os 40 anos, enquanto um estudo de coorte de 2024 na EP Europace relata uma incidência anual de aproximadamente 0,5-2 por 1.000 pacientes-ano (ACC, 2022; EP Europace, Risk assessment in patients with symptomatic and asymptomatic pre-excitation, 2024) — mas os dois números não são contraditórios, já que uma pequena taxa anual, acumulada ao longo de décadas, é amplamente compatível com o número de risco ao longo da vida mais alto. Esse risco explica por que a abordagem de manejo da área mudou nos últimos anos: tanto o estudo da EP Europace de 2024 quanto um algoritmo de prática pediátrica de 2025 resumido pelo ACC relatam que o estudo eletrofisiológico (EEF) invasivo agora deve ser considerado para a estratificação de risco independentemente dos sintomas, já que a perda da pré-excitação durante o teste de esforço tem baixo poder discriminatório (40% de sensibilidade em uma coorte) e pacientes assintomáticos apresentam arritmias indutíveis quase com a mesma frequência que os sintomáticos (61% vs. 69% na mesma coorte) (EP Europace, 2024; ACC, Clinical Practice Algorithms For Wolff-Parkinson-White Pattern in Pediatric Patients, 2025). Achados de alto risco no EEF incluem um intervalo R-R pré-excitado de 250 ms ou menos durante fibrilação atrial induzida, e um período refratário efetivo da via acessória de 250 ms ou menos (EP Europace, 2024; ACC, 2022).

Por definição, o padrão eletrocardiográfico isolado não produz sintomas — é um achado elétrico, não um distúrbio de ritmo. Quando um paciente relata palpitações, tontura, dispneia, desconforto torácico ou síncope, isso reflete uma taquiarritmia associada (mais comumente AVRT, ou fibrilação atrial conduzida rapidamente pela via acessória), e a apresentação deixou de ser um padrão isolado para se tornar o que a página de WPW deste site aborda como a síndrome completa (StatPearls, 2023; ACC, 2022).

A via em si é congênita e sua causa é desconhecida na maioria dos pacientes. Uma minoria dos casos é familiar, ligada a mutações do gene PRKAG2, e a pré-excitação também está associada a cardiopatia estrutural congênita, principalmente a anomalia de Ebstein da valva tricúspide, e, com menor frequência, a cardiomiopatia hipertrófica (StatPearls, 2023). Entre os fatores de risco relatados para a progressão de um padrão isolado para uma arritmia perigosa estão o sexo masculino, idade abaixo de 35 anos, múltiplas vias acessórias, localização septal da via, e uma via capaz de condução anterógrada rápida (StatPearls, 2023; ACC, 2022).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é alterada pela pré-excitação em si — reflete o ritmo subjacente presente; nos registros deste conjunto de dados correspondentes a este achado, fibrilação atrial e taquicardia sinusal são os contextos subjacentes mais comuns, com bradicardia sinusal, taquicardia supraventricular e ritmo sinusal simples aparecendo cada um em um número menor de registros (dados de registros do search-index.json, este conjunto de dados)
• Ritmo: regular quando o ritmo subjacente é de origem sinusal; irregularmente irregular quando o ritmo subjacente é fibrilação atrial — este rótulo descreve o padrão eletrocardiográfico em si, não uma origem fixa do ritmo
• Ondas P: morfologia positiva normal quando o ritmo subjacente é de origem sinusal; ausentes, substituídas por atividade fibrilatória, quando o ritmo subjacente é fibrilação atrial
• Intervalo PR: curto, abaixo de 120 ms (0,12 s) — uma característica definidora junto com a onda delta abaixo
• Complexo QRS: alargado para 120 ms ou mais, com uma subida inicial lenta e empastada — a onda delta — que dá ao complexo seu aspecto fundido, “borrado”; esta é a outra característica definidora do achado
• Segmento ST: alterações secundárias, discordantes em relação ao vetor do QRS/onda delta, são comuns e refletem a sequência anormal de despolarização, e não isquemia
• Ondas T: alterações secundárias, também discordantes em relação ao vetor do QRS/onda delta, costumam acompanhar as alterações do ST acima
• Intervalo QT: não é uma característica diagnóstica primária deste padrão
• Outros achados: ondas delta negativas podem produzir ondas Q de pseudoinfarto, presentes em até 70% dos pacientes com este padrão, mais comumente nas derivações inferiores (II, III, aVF) ou anterosseptais, que podem ser confundidas com um infarto do miocárdio prévio — e que também podem mascarar um infarto verdadeiro em um paciente que apresenta ambos (LITFL, revisado em 2026)

Derivações-chave

• Derivações V1-V6 — A polaridade da onda delta nas derivações precordiais separa dois padrões: o Tipo A, com onda delta/R dominante positiva em V1-V3, que pode simular hipertrofia ventricular direita, e o Tipo B, com onda delta predominantemente negativa nas derivações precordiais direitas e onda S dominante em V1, que pode simular hipertrofia ventricular esquerda ou infarto inferior (LITFL, revisado em 2026).
• Derivações II, III, aVF — Vale a pena verificar especificamente a presença de ondas Q de pseudoinfarto antes de presumir um infarto inferior antigo, já que uma onda delta negativa aqui é uma consequência normal da pré-excitação, e não de necrose.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) — o mesmo padrão eletrocardiográfico de intervalo PR curto mais onda delta, mas com uma taquiarritmia sintomática documentada somada a ele; um traçado mostrando este padrão sem histórico de palpitações, síncope ou um episódio de taquicardia registrado pertence aqui, enquanto o mesmo padrão mais uma arritmia documentada o desloca para WPW.
• Intervalo PR Curto (SPRI) — um intervalo PR curto sem onda delta ou alargamento do QRS; um traçado com PR curto e QRS normal e estreito pertence lá, enquanto uma subida empastada do QRS sobre o PR curto o desloca para este achado.
• Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (AVRT) — a taquicardia por reentrada que essa mesma via acessória pode produzir; durante a AVRT ortodrômica a onda delta desaparece e o traçado mostra, em vez disso, um ritmo regular de QRS estreito em torno de 150-250 bpm, de modo que um ritmo rápido, estreito e sem onda delta em um paciente conhecido por ter este padrão é a mesma via operando em outro modo, não um achado estrutural separado.
• Hipertrofia Ventricular Direita (RVH) — a onda R dominante em V1 de um padrão delta Tipo A pode simular o próprio critério de RVH de relação R/S acima de 1 nessa derivação; o indício revelador é o intervalo PR curto e a subida empastada da onda delta, nenhum dos quais faz parte dos critérios de voltagem da RVH.
• Bloqueio Completo de Ramo Direito (CRBBB) — ambos produzem um QRS alargado com uma deflexão anormal, terminal ou inicial, mas o CRBBB parte de um intervalo PR normal, e seu padrão RSR’ vem de uma segunda metade tardia e empastada do QRS, não do intervalo PR curto e da subida inicial empastada que marcam a pré-excitação.

Resumo do tratamento

Confirme o posicionamento das derivações e registre um traçado completo de 12 derivações para caracterizar a onda delta e descartar um verdadeiro padrão de pseudoinfarto antes de tratar quaisquer ondas Q como infarto antigo, e correlacione o achado com a história e os sinais vitais do paciente. Um padrão isolado encontrado incidentalmente em um paciente assintomático não é, por si só, uma emergência; notifique o médico assistente para que uma estratificação de risco adicional (ecocardiografia e, cada vez mais, um estudo eletrofisiológico independentemente dos sintomas) possa ser providenciada, em vez de tratar o traçado como algo que exige intervenção imediata. Se o paciente relatar ou apresentar palpitações, síncope ou uma taquiarritmia registrada, conduza a apresentação conforme a página de WPW deste site: manobras vagais e adenosina são respostas típicas de primeira linha para uma taquicardia estável de QRS estreito sob orientação médica, enquanto uma taquicardia larga e irregular compatível com fibrilação atrial pré-excitada é uma emergência médica que não deve receber agentes bloqueadores do nó AV (adenosina, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores ou digoxina), já que estes podem, paradoxalmente, empurrar mais da frequência atrial rápida pela via acessória; escale imediatamente e prepare-se para cardioversão sincronizada caso o paciente descompense.