Visión clínica general

El QRS fragmentado (fQRS) es un hallazgo de la morfología del QRS, no un ritmo distinto: describe espigas adicionales, muescas u ondas R adicionales dentro del complejo QRS, más allá de la única deflexión suave que produce un QRS normal. Para un QRS estrecho (duración inferior a 120 ms), los criterios que lo definen son distintos patrones RSR′, muescas en la onda R o en la onda S, o la presencia de más de una onda R′ (fragmentación), presentes en al menos dos derivaciones contiguas correspondientes al territorio de una arteria coronaria principal, en ausencia de un patrón típico de bloqueo de rama (Das et al., Circulation, 2006; Blondeel et al., Reviews in Cardiovascular Medicine, 2025). Se aplica un criterio distinto cuando el QRS es ancho (120 ms o más, como en el bloqueo de rama o en un ritmo estimulado): más de dos muescas en la onda R o en la onda S en al menos dos derivaciones contiguas (Blondeel et al., 2025). Esta página se centra en el hallazgo de QRS estrecho, ya que el fQRS se define específicamente como aquel que ocurre en ausencia de la morfología típica de bloqueo de rama; ambos se distinguen en el diagnóstico diferencial más abajo en lugar de tratarse como hallazgos relacionados.

Desde el punto de vista mecanístico, el fQRS refleja una despolarización ventricular no homogénea y no uniforme: el frente de onda eléctrico sigue un trayecto fragmentado y discontinuo a través de un miocardio interrumpido por cicatriz, fibrosis u otro tejido no conductor, en lugar de propagarse de forma suave a través del músculo sano (Das et al., 2006; Jain et al., Current Cardiology Reviews, 2014). Debido a que el frente de onda debe rodear los segmentos muertos o fibróticos en lugar de atravesarlos directamente, el vector de despolarización que registra la derivación suprayacente se fragmenta en múltiples deflexiones pequeñas en lugar de un único complejo suave [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: se necesita una fuente dentro del período vigente (2021 o posterior) que respalde este mecanismo específico de desvío del frente de onda/cambio de vector] (Supreeth & Francis, Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 2020).

El fQRS es un marcador de riesgo, no un diagnóstico en sí mismo, y su significado depende en gran medida del contexto clínico en el que aparece. En pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, el fQRS de QRS estrecho detecta un infarto de miocardio previo con una sensibilidad marcadamente mayor que una onda Q patológica clásica —85,6 % frente a 36,3 % contra la cicatriz confirmada por imagen en una serie, que aumenta a un 91,4 % de sensibilidad al combinar ambos marcadores [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: se necesita una fuente dentro del período vigente (2021 o posterior) que corrobore esta comparación específica de sensibilidad] (Das et al., 2006). En el infarto agudo de miocardio, su presencia se asocia con un riesgo intrahospitalario sustancialmente mayor de arritmia ventricular potencialmente mortal (razón de posibilidades combinada de 2,96 para el criterio combinado TV/FV, 3,59 para la TV sola; la FV sola no fue significativa de forma independiente, RP 1,84, que aumenta a RP 2,45 tras excluir un estudio con alto riesgo de sesgo; metaanálisis de 14 estudios, 4.566 pacientes) (Attachaipanich et al., Indian Heart Journal, 2025). En la insuficiencia cardíaca, el fQRS conlleva un riesgo igualmente elevado de arritmia ventricular (aproximadamente 1,5 veces) y de mortalidad por todas las causas (aproximadamente 1,7 veces) (metaanálisis de 10 estudios, 3.885 pacientes) (Engstrom et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2022). En estudios de correlación con resonancia magnética cardíaca en varias miocardiopatías, el fQRS se relaciona con la presencia y la extensión de la fibrosis miocárdica subyacente, lo que refuerza que funciona como un indicador indirecto en el ECG de superficie de la cicatriz estructural y no como una curiosidad eléctrica aislada (Bazoukis et al., World Journal of Cardiology, 2022; Silvetti et al., Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2023). El fQRS aislado, limitado a una sola derivación —con mayor frecuencia V1— en un corazón por lo demás estructuralmente normal, y que se observa habitualmente en deportistas, no se ha relacionado con eventos adversos en los períodos de seguimiento estudiados hasta ahora, aunque los autores de esa revisión señalan que todavía se necesita un seguimiento a más largo plazo antes de tratarlo como benigno de forma fiable [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: los datos de resultados a largo plazo para el fQRS aislado en una sola derivación en corazones estructuralmente normales siguen siendo limitados] (Wiradinata & Qhabibi, Egyptian Heart Journal, 2026).

El fQRS en sí no produce síntomas: es un hallazgo de la morfología del ECG y no una alteración del ritmo, por lo que con frecuencia se detecta de forma incidental en un trazado de rutina. Cualquier síntoma que refiera el paciente se debe a la afección que produce la fragmentación y no al patrón de fQRS en sí mismo: un paciente con fQRS por un infarto de miocardio antiguo puede estar completamente asintomático o referir solo un antecedente remoto de dolor torácico, mientras que un paciente con fQRS en el contexto de insuficiencia cardíaca activa o miocardiopatía suele referir más bien disnea de esfuerzo, fatiga o palpitaciones relacionadas con el mayor riesgo de arritmia que señala el hallazgo.

Las causas y los factores de riesgo incluyen: infarto de miocardio previo con la cicatriz resultante, la causa más ampliamente estudiada [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: se necesita una fuente dentro del período vigente (2021 o posterior) que corrobore este punto etiológico] (Das et al., 2006); miocardiopatía no isquémica e hipertrófica, en las que el fQRS se correlaciona con el grado de fibrosis miocárdica en la resonancia magnética cardíaca (Bazoukis et al., 2022; Silvetti et al., 2023); insuficiencia cardíaca de origen isquémico o no isquémico, en la que su presencia señala un riesgo arrítmico elevado (Engstrom et al., 2022); y, en el extremo de menor preocupación, un patrón aislado en una sola derivación (en particular en V1) que se vuelve más frecuente con el entrenamiento deportivo y con la edad avanzada, sin una correlación adversa documentada hasta la fecha (Wiradinata & Qhabibi, 2026).

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: no es una característica definitoria; el fQRS es un hallazgo de la morfología del QRS que se superpone a cualquiera que sea la frecuencia subyacente
• Ritmo: no es una característica definitoria; este hallazgo describe la morfología del QRS, no el origen ni la regularidad del ritmo
• Ondas P: dentro de los límites normales; no se ven afectadas por la fragmentación del QRS en sí
• Intervalo PR: dentro de los límites normales (0,12-0,20 s); los criterios de fQRS de QRS estrecho presuponen una duración normal del QRS y un contexto normal de conducción AV, en lugar de describir directamente el intervalo PR
• Complejo QRS: la característica definitoria; para un QRS estrecho (inferior a 120 ms), una onda R adicional (R′), múltiples ondas R′, o muescas dentro de la onda R o la onda S, presentes en al menos dos derivaciones contiguas correspondientes a un único territorio de arteria coronaria, en ausencia de un patrón típico de bloqueo de rama; un criterio distinto de QRS ancho (120 ms o más, como en el bloqueo de rama o en un ritmo estimulado) exige en cambio más de dos muescas en la onda R o en la onda S en al menos dos derivaciones contiguas (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025)
• Segmento ST: por lo general dentro de los límites normales para un hallazgo de fQRS aislado y crónico; un cambio nuevo o en evolución del segmento ST que acompañe a un fQRS nuevo apunta hacia un proceso isquémico agudo en lugar de una cicatriz antigua y estable
• Ondas T: por lo general dentro de los límites normales para un hallazgo crónico; la inversión concurrente de la onda T aumenta la sospecha de un proceso agudo o en evolución en lugar de un patrón antiguo y estable
• Intervalo QT: no se ve afectado de forma independiente por el fQRS en sí
• Otros hallazgos: el fQRS limitado a una sola derivación, con mayor frecuencia V1, es frecuente en deportistas y no se ha asociado con eventos adversos en los períodos de seguimiento estudiados hasta ahora; el fQRS que abarca dos o más derivaciones contiguas es el patrón que la bibliografía asocia con cicatriz miocárdica subyacente y justifica una evaluación adicional en lugar de descartarse como una variante normal (Wiradinata & Qhabibi, 2026)

Derivaciones clave

• Ninguna derivación por sí sola define este hallazgo: al igual que con la onda Q patológica, qué territorio muestra fQRS depende de qué región miocárdica está afectada, y el patrón se interpreta por agrupaciones de derivaciones contiguas en lugar de por una sola derivación de forma aislada (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025).
• Derivaciones II, III, aVF – el grupo de derivaciones inferiores
• Derivaciones V1-V4 – el grupo de derivaciones anteroseptales; también el grupo en el que un fQRS aislado en una sola derivación (típicamente solo V1) es con mayor frecuencia una variante benigna asociada al deportista, en lugar de un marcador de cicatriz (Wiradinata & Qhabibi, 2026)
• Derivaciones I, aVL, V5-V6 – el grupo de derivaciones laterales

Diagnóstico diferencial

• Onda Q anormal / Onda Q patológica (AQW) — ambos hallazgos marcan una lesión miocárdica previa y pueden aparecer en la misma tira, pero reflejan mecanismos eléctricos distintos: una onda Q patológica significa que la derivación no registra ninguna fuerza de despolarización procedente de un segmento eléctricamente muerto, lo que produce una única deflexión negativa inicial profunda o ancha, mientras que el fQRS refleja una vía de conducción viable pero desorganizada alrededor de la cicatriz, que produce espigas o muescas adicionales dentro de un QRS por lo demás normal [REVISIÓN CLÍNICA NECESARIA: se necesita una fuente dentro del período vigente (2021 o posterior) que corrobore esta descripción mecanística] (Das et al., 2006)
• Bloqueo de rama (BBB) — un bloqueo de rama típico refleja un retraso global en la activación de un ventrículo a través de su propio fascículo de conducción, lo que produce una duración del QRS de 120 ms o más con una morfología estereotipada (rsR′ en las derivaciones precordiales derechas para un bloqueo de rama derecha, una onda R monofásica ancha en las derivaciones laterales para un bloqueo de rama izquierda); la definición de fQRS de QRS estrecho se define específicamente como aquella que ocurre en ausencia de ese patrón típico, por lo que un QRS ensanchado que cumple la morfología clásica de BBB debe interpretarse como BBB y no como fQRS (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025)
• Bloqueo de rama derecha (RBBB) — el patrón rsR′ clásico del RBBB en V1 puede parecerse superficialmente al patrón RSR′ descrito en los criterios de fQRS; las características que los distinguen son la duración del QRS (el RBBB es de 120 ms o más, con una onda S terminal ancha en las derivaciones I y V6, frente a menos de 120 ms para el fQRS de QRS estrecho) y la morfología global, ya que la definición de fQRS excluye específicamente los trazados que cumplen los criterios típicos de BBB (Blondeel et al., 2025)
• Infarto de miocardio anterior (AnMI) — un fQRS limitado a V1-V4 junto con un patrón de onda Q o de segmento ST que lo respalde y un cuadro clínico isquémico respaldan la etiqueta más específica de infarto anterior, en lugar de un hallazgo de fQRS aislado y sin territorio específico

Resumen del tratamiento

El fQRS que se encuentra en una tira de rutina es un marcador de riesgo, no una urgencia en sí mismo: la respuesta apropiada depende del contexto clínico en el que aparece, no solo del patrón.

• Confirma la colocación de los electrodos y repita la tira si el patrón es nuevo o inesperado, ya que los factores técnicos pueden, en ocasiones, simular una fragmentación verdadera.
• Compara con un ECG previo cuando esté disponible: un patrón de fQRS sin cambios en un paciente asintomático con antecedentes cardíacos previos conocidos es mucho menos preocupante que un hallazgo nuevo.
• Observe si el fQRS está limitado a una sola derivación (lo más compatible con una variante benigna, en particular en un paciente deportista o por lo demás sano) o si abarca dos o más derivaciones contiguas correspondientes a un territorio coronario (más compatible con cicatriz subyacente) (Wiradinata & Qhabibi, 2026).
• En un paciente con enfermedad coronaria, miocardiopatía o insuficiencia cardíaca conocidas, señale al proveedor un fQRS nuevo o extenso, dada su asociación con un mayor riesgo de arritmia ventricular y de mortalidad en estas poblaciones, y mantenga al paciente en monitorización continua del ritmo según el protocolo de la unidad (Attachaipanich et al., 2025; Engstrom et al., 2022).
• El fQRS acompañado de un cambio nuevo del segmento ST o de la onda T, o de síntomas como dolor torácico, disnea o palpitaciones, justifica la notificación inmediata al proveedor y no solo la documentación de rutina.