Клинический обзор

Фрагментированный QRS (FQRS) — это находка морфологии комплекса QRS, а не самостоятельный ритм: она описывает дополнительные пики, зазубрины или добавочные зубцы R внутри комплекса QRS, помимо единого плавного отклонения, которое даёт нормальный QRS. Для узкого QRS (длительностью менее 120 мс) определяющими критериями служат различные варианты паттерна RSR′, зазубренность зубца R или зубца S, либо наличие более одного зубца R′ (фрагментация), присутствующие как минимум в двух смежных отведениях, соответствующих территории крупной коронарной артерии, без типичного паттерна блокады ножки пучка Гиса (Das et al., Circulation, 2006; Blondeel et al., Reviews in Cardiovascular Medicine, 2025). Отдельный критерий применяется, когда QRS широкий (120 мс и более, как при блокаде ножки пучка Гиса или навязанном ритме): более двух зазубрин в зубце R или зубце S как минимум в двух смежных отведениях (Blondeel et al., 2025). Эта страница посвящена находке при узком QRS, поскольку FQRS по определению возникает именно в отсутствие типичной морфологии блокады ножки пучка Гиса — эти две находки разграничиваются в разделе дифференциальной диагностики ниже, а не рассматриваются как родственные.

С механистической точки зрения FQRS отражает неоднородную, неравномерную деполяризацию желудочков: электрический фронт волны проходит фрагментированным, прерывистым путём через миокард, прерываемым рубцом, фиброзом или иной неспособной к проведению тканью, вместо плавного распространения через здоровую мышцу (Das et al., 2006; Jain et al., Current Cardiology Reviews, 2014). Поскольку фронту волны приходится обходить мёртвые или фиброзные участки, а не проходить через них напрямую, вектор деполяризации, регистрируемый расположенным над ними отведением, распадается на несколько малых отклонений вместо одного плавного комплекса [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: нужен современный (2021+) источник, подтверждающий именно этот механизм обхода фронта волны/смещения вектора] (Supreeth & Francis, Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 2020).

FQRS — это маркер риска, а не самостоятельный диагноз, и его значимость сильно зависит от клинического контекста, в котором он выявлен. У пациентов с известной или предполагаемой ишемической болезнью сердца FQRS при узком QRS выявляет перенесённый инфаркт миокарда с заметно более высокой чувствительностью, чем классический патологический зубец Q — 85,6% против 36,3% при сопоставлении с подтверждённым визуализацией рубцом в одной серии наблюдений, повышаясь до 91,4% чувствительности при сочетании этих двух маркеров [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: нужен современный (2021+) источник, подтверждающий именно это сравнение чувствительности] (Das et al., 2006). При остром инфаркте миокарда его наличие связано с существенно более высоким внутригоспитальным риском жизнеугрожающей желудочковой аритмии (объединённое отношение шансов 2,96 для комбинированной конечной точки ЖТ/ФЖ, 3,59 для одной лишь ЖТ; ФЖ отдельно не была независимо значимой, ОШ 1,84, повышаясь до ОШ 2,45 после исключения исследования с высоким риском систематической ошибки; метаанализ 14 исследований, 4566 пациентов) (Attachaipanich et al., Indian Heart Journal, 2025). При сердечной недостаточности FQRS несёт сопоставимо повышенный риск желудочковой аритмии (примерно в 1,5 раза) и общей смертности (примерно в 1,7 раза) (метаанализ 10 исследований, 3885 пациентов) (Engstrom et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2022). В исследованиях с сопоставлением данных сердечной МРТ при различных кардиомиопатиях FQRS коррелирует с наличием и распространённостью фиброза миокарда, что подтверждает его роль как поверхностного ЭКГ-суррогата структурного рубца, а не изолированной электрической особенности (Bazoukis et al., World Journal of Cardiology, 2022; Silvetti et al., Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2023). Изолированный FQRS, ограниченный одним отведением, чаще всего V1, при структурно нормальном сердце — часто встречающийся у спортсменов вариант — не был связан с неблагоприятными исходами за периоды наблюдения, изученные к настоящему моменту, хотя авторы этого обзора отмечают, что для того, чтобы считать его надёжно доброкачественным, всё ещё требуется более длительное наблюдение [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: данные долгосрочных исходов для изолированного FQRS в одном отведении при структурно нормальном сердце остаются ограниченными] (Wiradinata & Qhabibi, Egyptian Heart Journal, 2026).

Сам по себе FQRS не вызывает симптомов — это находка морфологии ЭКГ, а не нарушение ритма, поэтому его часто обнаруживают случайно на рутинной записи. Любые симптомы, о которых сообщает пациент, связаны с состоянием, вызвавшим фрагментацию, а не с самим паттерном FQRS: пациент с FQRS вследствие давнего инфаркта миокарда может быть полностью бессимптомным или сообщать лишь об отдалённом эпизоде боли в груди в анамнезе, тогда как пациент с FQRS на фоне активной сердечной недостаточности или кардиомиопатии чаще сообщает об одышке при нагрузке, утомляемости или сердцебиении, связанных с повышенным риском аритмии, на который указывает эта находка.

Причины и факторы риска включают: перенесённый инфаркт миокарда с образовавшимся рубцом — наиболее изученную причину [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: нужен современный (2021+) источник, подтверждающий этот этиологический пункт] (Das et al., 2006); неишемическую и гипертрофическую кардиомиопатию, при которых FQRS коррелирует со степенью фиброза миокарда по данным сердечной МРТ (Bazoukis et al., 2022; Silvetti et al., 2023); сердечную недостаточность ишемического или неишемического происхождения, при которой его наличие указывает на повышенный аритмический риск (Engstrom et al., 2022); а также, на менее тревожном полюсе, изолированный паттерн в одном отведении (особенно в V1), который становится более распространённым с ростом спортивной тренированности и возраста без задокументированной на сегодняшний день неблагоприятной корреляции (Wiradinata & Qhabibi, 2026).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — FQRS представляет собой находку морфологии QRS, накладывающуюся на любую имеющуюся частоту основного ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — эта находка описывает морфологию QRS, а не происхождение или регулярность ритма
• Зубцы P: в пределах нормы; сама фрагментация QRS на них не влияет
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с); критерии FQRS при узком QRS предполагают нормальную длительность QRS и нормальный контекст АВ-проведения, а не описывают непосредственно интервал PR
• Комплекс QRS: определяющий признак — при узком QRS (менее 120 мс) это дополнительный зубец R (R′), несколько зубцов R′ или зазубренность зубца R либо зубца S, присутствующие как минимум в двух смежных отведениях, соответствующих территории одной коронарной артерии, при отсутствии типичного паттерна блокады ножки пучка Гиса; отдельный критерий для широкого QRS (120 мс и более, как при блокаде ножки пучка Гиса или навязанном ритме) требует вместо этого более двух зазубрин в зубце R или S как минимум в двух смежных отведениях (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025)
• Сегмент ST: обычно в пределах нормы для изолированной, хронической находки FQRS; новое или нарастающее изменение сегмента ST, сопровождающее новый FQRS, указывает скорее на острый ишемический процесс, чем на старый, стабильный рубец
• Зубцы T: обычно в пределах нормы для хронической находки; сопутствующая инверсия зубца T повышает подозрение на острый или развивающийся процесс, а не на стабильный, давний паттерн
• Интервал QT: сам по себе FQRS не влияет на него самостоятельно
• Прочие находки: FQRS, ограниченный одним отведением, чаще всего V1, часто встречается у спортсменов и не был связан с неблагоприятными исходами за изученные к настоящему моменту периоды наблюдения; FQRS, охватывающий два и более смежных отведения, — это паттерн, который в литературе связывают с рубцом миокарда, и он требует дальнейшего обследования, а не должен расцениваться как нормальный вариант (Wiradinata & Qhabibi, 2026)

Ключевые отведения

• Ни одно отдельное отведение не определяет эту находку — как и в случае патологического зубца Q, то, в какой территории проявляется FQRS, зависит от того, какая область миокарда поражена, а паттерн оценивается по группам смежных отведений, а не по какому-либо одному отведению в отдельности (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025).
• Отведения II, III, aVF – нижняя группа отведений
• Отведения V1-V4 – переднеперегородочная группа отведений; также группа, в которой изолированный FQRS в одном отведении (обычно только в V1) чаще всего является доброкачественным вариантом, связанным со спортивной тренированностью, а не маркером рубца (Wiradinata & Qhabibi, 2026)
• Отведения I, aVL, V5-V6 – боковая группа отведений

Дифференциальная диагностика

• Патологический зубец Q (AQW) — обе находки указывают на перенесённое повреждение миокарда и могут присутствовать на одной и той же записи, но отражают разные электрические механизмы: патологический зубец Q означает, что отведение вообще не регистрирует сил деполяризации от электрически мёртвого участка, что даёт единое глубокое или широкое начальное отрицательное отклонение, тогда как FQRS отражает жизнеспособный, но дезорганизованный путь проведения вокруг рубца, что даёт дополнительные пики или зазубрины внутри в остальном нормального QRS [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: нужен современный (2021+) источник, подтверждающий это описание механизма] (Das et al., 2006)
• Блокада ножки пучка Гиса (BBB) — типичная блокада ножки пучка Гиса отражает общую задержку активации одного из желудочков по собственному пучку проведения, что даёт длительность QRS 120 мс и более со стереотипной морфологией (rsR′ в правых прекордиальных отведениях при блокаде правой ножки, широкий монофазный зубец R в боковых отведениях при блокаде левой ножки); определение FQRS при узком QRS сформулировано именно как возникающее в отсутствие этого типичного паттерна, поэтому расширенный QRS, соответствующий классической морфологии BBB, следует трактовать как BBB, а не как FQRS (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025)
• Блокада правой ножки пучка Гиса (RBBB) — классический паттерн rsR′ при RBBB в V1 может поверхностно напоминать паттерн RSR′, описанный в критериях FQRS; отличительными признаками служат длительность QRS (при RBBB 120 мс и более, с широким терминальным зубцом S в отведениях I и V6, против менее 120 мс при FQRS с узким QRS) и общая морфология, поскольку определение FQRS прямо исключает записи, соответствующие типичным критериям BBB (Blondeel et al., 2025)
• Передний инфаркт миокарда (AnMI) — FQRS, ограниченный V1-V4, вместе с подтверждающим паттерном зубца Q или сегмента ST и ишемической клинической картиной говорит в пользу более специфичной метки переднего инфаркта, а не изолированной, не привязанной к конкретной территории находки FQRS

Краткие рекомендации по лечению

FQRS, обнаруженный на рутинной записи, — это маркер риска, а не сам по себе неотложное состояние: правильная реакция зависит от клинического контекста, в котором он выявлен, а не только от самого паттерна.

• Проверьте правильность наложения электродов и повторите запись, если паттерн новый или неожиданный, поскольку технические факторы иногда могут имитировать истинную фрагментацию.
• Сравните с предыдущей ЭКГ, если она доступна, — неизменённый паттерн FQRS у бессимптомного пациента с известным кардиальным анамнезом значительно менее тревожен, чем новая находка.
• Отметьте, ограничен ли FQRS одним отведением (наиболее характерно для доброкачественного варианта, особенно у спортивного или в остальном здорового пациента) или охватывает два и более смежных отведения, соответствующих коронарной территории (более характерно для лежащего в основе рубца) (Wiradinata & Qhabibi, 2026).
• У пациента с известной ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией или сердечной недостаточностью отметьте новый или распространённый FQRS для внимания врача, учитывая его связь с повышенным риском желудочковой аритмии и смертности в этих группах пациентов, и продолжайте непрерывный мониторинг ритма согласно протоколу отделения (Attachaipanich et al., 2025; Engstrom et al., 2022).
• FQRS в сочетании с новым изменением сегмента ST или зубца T, либо с симптомами, такими как боль в груди, одышка или сердцебиение, требует немедленного уведомления врача, а не только рутинного документирования.