Visión clínica general

El bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, también llamado bloqueo cardíaco completo, es el grado más grave de bloqueo AV: ningún impulso auricular llega a los ventrículos, por lo que las aurículas y los ventrículos laten de forma completamente independiente entre sí (Knabben et al., StatPearls, 2023; Larkin y Buttner, LITFL, 2023). Las aurículas continúan despolarizándose según su propio ritmo, impulsadas por el nodo sinusal o por otro foco auricular, mientras que los ventrículos se mantienen activos únicamente gracias a un marcapasos de escape subsidiario más abajo en el sistema de conducción — no existe relación alguna entre ambos, porque la conexión entre ellos ha fallado por completo y no simplemente se ha enlentecido o interrumpido de forma intermitente (Meloy et al., J Educ Teach Emerg Med, 2022).

Desde el punto de vista mecanístico, la localización del marcapasos de escape determina el aspecto de los ventrículos en el trazado y su capacidad para tolerar la pérdida de la conducción impulsada por las aurículas. Un bloqueo situado en el nodo AV o justo por debajo de él suele dar paso a un ritmo de escape de la unión (juncional) — un complejo QRS estrecho a una frecuencia aproximada de 40 a 60 latidos por minuto — mientras que un bloqueo situado más abajo, en el propio sistema His-Purkinje, obliga a un ritmo de escape ventricular con un complejo QRS ancho y una frecuencia más lenta y menos fiable, de aproximadamente 20 a 40 latidos por minuto (Ahmed et al., StatPearls, 2024; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Cuanto más bajo y menos fiable sea el foco de escape, mayor es el riesgo de que falle por completo y produzca una asistolia ventricular.

La importancia clínica es uniformemente alta en comparación con los grados más leves de bloqueo AV: el bloqueo de tercer grado conlleva un riesgo considerable de asistolia ventricular, shock cardiogénico y muerte súbita cardíaca, y prácticamente todos los pacientes necesitan ingreso hospitalario urgente para monitorización continua, disponibilidad de marcapasos temporal y evaluación para un marcapasos permanente (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023). Las causas reversibles — un fármaco bloqueador del nodo AV, una alteración electrolítica o una isquemia aguda — se tratan y se reevalúan primero, pero la gran mayoría de los casos sin una causa reversible terminan en la implantación de un marcapasos permanente, independientemente de si el paciente está sintomático en ese momento (AMBOSS, 2023; Ahmed et al., StatPearls, 2024).

Los síntomas dependen de cuán bien el ritmo de escape sostiene el gasto cardíaco. La fatiga, la disnea, el mareo y el presíncope son frecuentes, y una pérdida de conciencia súbita y transitoria causada por una pausa en la actividad ventricular — una crisis de Stokes-Adams — es una presentación clásica; en la exploración física pueden aparecer ondas A en cañón intermitentes en el pulso venoso yugular cuando una onda P coincide con una válvula tricúspide cerrada (Knabben et al., StatPearls, 2023; Meloy et al., 2022). Algunos pacientes se presentan directamente con shock cardiogénico o paro cardíaco, sin síntomas de alarma más leves previos (AMBOSS, 2023).

Entre las causas frecuentes se incluyen la degeneración fibrótica del sistema de conducción relacionada con la edad (la causa no isquémica más frecuente), el infarto agudo de miocardio (el bloqueo cardíaco completo complica aproximadamente el 8% de los infartos agudos, con mayor frecuencia los infartos inferiores que afectan la irrigación del nodo AV), los fármacos bloqueadores del nodo AV (betabloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, digoxina, amiodarona), la miocarditis (incluida la enfermedad de Lyme), las enfermedades infiltrativas, las alteraciones electrolíticas (en particular la hiperpotasemia) y las lesiones por cirugía cardíaca, procedimientos valvulares transcatéter o ablación con catéter (Meloy et al., 2022; Knabben et al., StatPearls, 2023). Hasta un tercio de los pacientes de 18 a 60 años que presentan un bloqueo de Mobitz II o de tercer grado de nueva aparición, sin otra cardiopatía estructural evidente, terminan siendo diagnosticados de sarcoidosis cardíaca, lo que hace que un bloqueo de alto grado inexplicado en un adulto joven sea motivo para mantener ese diagnóstico entre las posibilidades (Merck Manual, edición para profesionales, 2024). Existe una forma congénita distinta, resultado de la transferencia transplacentaria de autoanticuerpos maternos anti-Ro/SSA o anti-La/SSB, que desencadenan fibrosis del sistema de conducción fetal; se presenta en aproximadamente el 2% de los embarazos en los que la madre porta estos anticuerpos, se detecta con mayor frecuencia entre las semanas 18 y 24 de gestación y, a diferencia de muchas de las causas reversibles mencionadas, no se resuelve (Huang et al., Arthritis Research & Therapy, 2024; Makadia et al., AJP Reports, 2023).

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: la frecuencia auricular es normal o casi normal (impulsada por el nodo sinusal u otro foco auricular) y sistemáticamente más rápida que la frecuencia ventricular, que depende del marcapasos de escape que haya asumido el control — aproximadamente 40-60 lpm para un foco de escape juncional, aproximadamente 20-40 lpm o menos para un foco de escape ventricular
• Ritmo: ritmo auricular regular según su propio ciclo independiente; ritmo ventricular también regular, marcado por la frecuencia de descarga propia y constante del marcapasos de escape, pero sin ninguna relación fija entre ambos
• Ondas P: morfología normal y ritmo regular, avanzando por el trazado según su propio calendario sin relación con la posición de los complejos QRS
• Intervalo PR: no existe un intervalo PR constante — las ondas P caen en puntos aleatorios respecto al complejo QRS porque ambas cámaras están eléctricamente disociadas, no simplemente retrasadas
• Complejo QRS: estrecho (<0.12 s) si el ritmo de escape es juncional, originado en el nodo AV o justo por debajo de él; ancho si el ritmo de escape es ventricular, originado por debajo del haz de His — la anchura del QRS es la principal pista sobre cuán bajo se sitúa el foco de escape y cuán frágil es
• Segmento ST: no es una característica diagnóstica primaria de este bloqueo; normal salvo que exista una afección coexistente (como la propia isquemia que puede estar causando el bloqueo)
• Ondas T: no es una característica diagnóstica primaria de este bloqueo; normal salvo que exista una afección coexistente
• Intervalo QT: no es una característica diagnóstica primaria de este hallazgo
• Otros hallazgos: ondas A en cañón intermitentes en el pulso venoso yugular cuando la contracción auricular y la ventricular coinciden; una onda P puede superponerse ocasionalmente a un complejo QRS o una onda T cercanos, o distorsionarlos, simplemente por coincidencia, no porque haya conducido

El punto de reconocimiento más importante es que el bloqueo de tercer grado es un fallo completo y sostenido de la conducción, no un latido caído ocasional: si alguna onda P conduce de forma fiable a un complejo QRS, aunque sea de forma intermitente, el ritmo corresponde en cambio a un grado menor de bloqueo AV.

Derivaciones clave

• Derivación II — La mejor opción para trazar el ritmo auricular de forma aislada: mida con calibrador varias ondas P consecutivas para confirmar que caen en un ciclo regular e independiente, sin relación fija de tiempo con los complejos QRS.
• Derivación V1 — Útil como verificación cuando una onda P en la derivación II es difícil de aislar por quedar dentro de un complejo QRS o una onda T; la distinta orientación de la onda P en V1 puede revelar un latido que pasaría desapercibido solo con la derivación II.

Diagnóstico diferencial

• Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado — algunas ondas P todavía conducen a los ventrículos, aunque otras no; el bloqueo de tercer grado no conduce ninguna, nunca.
• Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado (Tipo I) — la conducción de Wenckebach todavía muestra una relación PR, que se prolonga progresivamente latido a latido, para cada impulso que sí conduce, a diferencia de la ausencia total de cualquier relación PR en el bloqueo de tercer grado.
• Disociación Auriculoventricular — las ondas P y los complejos QRS también pueden parecer no relacionados, pero la disociación AV verdadera incluye casos en los que un marcapasos juncional o ventricular simplemente iguala o supera en frecuencia a un nodo sinusal enlentecido (frecuencia ventricular igual o mayor que la auricular), en lugar del patrón en el que las aurículas son persistentemente más rápidas que un ritmo de escape genuinamente bloqueado y pasivo — el patrón que define al bloqueo de tercer grado.
• Ritmo de la Unión Auriculoventricular — un ritmo juncional aislado, de QRS estrecho, sin ningún bloqueo AV, también puede mostrar una frecuencia ventricular lenta y regular con ondas P ausentes o disociadas, pero refleja que la unión AV supera en frecuencia a un nodo sinusal suprimido, y no un fallo de conducción fijo que impida que todo impulso auricular llegue a los ventrículos.

Resumen del tratamiento

Un bloqueo de tercer grado detectado en el monitor amerita notificación inmediata al proveedor de salud, independientemente del aspecto clínico del paciente, porque el ritmo de escape que sostiene a los ventrículos puede fallar sin previo aviso. Confirma la colocación de los electrodos, obtenga una tira más larga o un ECG completo de 12 derivaciones para verificar que el patrón corresponde a una disociación AV consistente y no a un artefacto, y evalúe de inmediato los signos vitales, el nivel de consciencia y la perfusión — la hipotensión, la alteración del estado mental o el síncope indican un ritmo que no está logrando sostener el gasto cardíaco y que requiere intervención urgente. Suspenda cualquier medicamento bloqueador del nodo AV y correlacione el hallazgo con la lista de medicamentos y los resultados electrolíticos recientes. Ten disponible en la cabecera del paciente un marcapasos transcutáneo para cualquier paciente hemodinámicamente inestable, y anticipe que la mayoría de los pacientes — salvo causas reversibles — terminarán siendo evaluados para un marcapasos permanente, independientemente de si están sintomáticos en ese momento (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023).