Клинический обзор

Атриовентрикулярная (АВ) блокада III степени, также называемая полной блокадой сердца, — самая тяжёлая степень АВ-блокады: ни один предсердный импульс не достигает желудочков, поэтому предсердия и желудочки сокращаются полностью независимо друг от друга (Knabben et al., StatPearls, 2023; Larkin и Buttner, LITFL, 2023). Предсердия продолжают деполяризоваться в своём собственном ритме, под управлением синусового узла или другого предсердного очага, тогда как желудочки поддерживаются только за счёт выскальзывающего (выскальзывающего) водителя ритма, расположенного ниже в проводящей системе — какой-либо связи между ними не существует, поскольку соединение между ними нарушено полностью, а не просто замедлено или прерывается время от времени (Meloy et al., J Educ Teach Emerg Med, 2022).

С точки зрения механизма, локализация выскальзывающего водителя ритма определяет то, как выглядят желудочковые комплексы на плёнке, и насколько хорошо желудочки переносят утрату предсердно-обусловленного проведения. Блокада, расположенная на уровне АВ-узла или чуть ниже него, обычно передаёт функцию водителя ритма узловому выскальзывающему ритму — узкому комплексу QRS с частотой примерно 40-60 в минуту, — тогда как блокада, расположенная ниже, непосредственно в системе Гиса-Пуркинье, вынуждает включиться желудочковый выскальзывающий ритм с широким комплексом QRS и более медленной, менее надёжной частотой около 20-40 в минуту (Ahmed et al., StatPearls, 2024; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Чем ниже и менее надёжен выскальзывающий очаг, тем выше риск его полного отказа с развитием желудочковой асистолии.

Клиническая значимость неизменно высока по сравнению с более лёгкими степенями АВ-блокады: блокада III степени сопряжена с существенным риском желудочковой асистолии, кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти, и практически всем пациентам требуется экстренная госпитализация для непрерывного мониторинга, обеспечения возможности временной стимуляции и оценки показаний к постоянному кардиостимулятору (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023). Обратимые причины — препарат, блокирующий АВ-проведение, электролитное нарушение или острая ишемия — сначала устраняют и переоценивают состояние, но подавляющее большинство случаев без обратимой причины заканчиваются имплантацией постоянного кардиостимулятора независимо от того, есть ли у пациента симптомы на момент осмотра (AMBOSS, 2023; Ahmed et al., StatPearls, 2024).

Симптомы соответствуют тому, насколько хорошо выскальзывающий ритм поддерживает сердечный выброс. Часто встречаются утомляемость, одышка, головокружение и предобморочные состояния, а внезапная преходящая потеря сознания, вызванная паузой желудочковой активности — приступ Морганьи-Адамса-Стокса, — является классическим проявлением; при физикальном осмотре могут появляться периодические пушечные волны A на яремном венозном пульсе, когда зубец P совпадает по времени с закрытым трикуспидальным клапаном (Knabben et al., StatPearls, 2023; Meloy et al., 2022). Некоторые пациенты поступают уже с явным кардиогенным шоком или остановкой сердца, минуя более лёгкие предупреждающие симптомы (AMBOSS, 2023).

К частым причинам относятся возрастная фиброзная дегенерация проводящей системы (ведущая неишемическая причина), острый инфаркт миокарда (полная блокада сердца осложняет примерно 8% острых инфарктов, чаще всего нижних инфарктов, затрагивающих кровоснабжение АВ-узла), препараты, блокирующие АВ-проведение (бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон), миокардит (включая болезнь Лайма), инфильтративные заболевания, электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия), а также повреждение вследствие кардиохирургических вмешательств, транскатетерных вмешательств на клапанах или катетерной аблации (Meloy et al., 2022; Knabben et al., StatPearls, 2023). Вплоть до трети пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с впервые возникшей блокадой Мобитц II или III степени без иной очевидной структурной патологии сердца в итоге получают диагноз кардиального саркоидоза, что делает необъяснимую блокаду высокой степени у молодого взрослого поводом держать этот диагноз в списке возможных (Merck Manual, профессиональное издание, 2024). Отдельная врождённая форма возникает вследствие трансплацентарной передачи материнских аутоантител анти-Ro/SSA или анти-La/SSB, которые вызывают фиброз проводящей системы плода; она развивается примерно у 2% беременностей, при которых у матери присутствуют эти антитела, чаще всего выявляется между 18-й и 24-й неделями беременности и, в отличие от многих обратимых причин, перечисленных выше, не разрешается (Huang et al., Arthritis Research & Therapy, 2024; Makadia et al., AJP Reports, 2023).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: частота предсердий нормальная или близкая к нормальной (определяется синусовым узлом или другим предсердным очагом) и стабильно выше частоты желудочков, которая определяется тем, какой выскальзывающий водитель ритма взял на себя управление — примерно 40-60 в минуту для узлового выскальзывающего очага, примерно 20-40 в минуту или меньше для желудочкового выскальзывающего очага
• Ритм: предсердный ритм регулярный, по своему независимому циклу; желудочковый ритм тоже регулярный, задаётся собственной устойчивой частотой разрядов выскальзывающего водителя ритма, но без какой-либо фиксированной связи между ними
• Зубцы P: нормальная морфология и регулярное время появления, зубцы следуют по плёнке по собственному расписанию независимо от положения комплексов QRS
• Интервал PR: устойчивого интервала PR не существует — зубцы P попадают в случайные точки относительно комплекса QRS, поскольку обе камеры электрически разобщены, а не просто задержаны
• Комплекс QRS: узкий (<0,12 с), если выскальзывающий ритм узловой, возникающий на уровне АВ-узла или чуть ниже него; широкий, если выскальзывающий ритм желудочковый, возникающий ниже пучка Гиса — ширина QRS является главной подсказкой о том, насколько низко расположен выскальзывающий очаг и насколько он ненадёжен
• Сегмент ST: не является первичным диагностическим признаком самой блокады; в норме, если нет сопутствующего состояния (например, той же ишемии, которая может быть причиной блокады)
• Зубцы T: не являются первичным диагностическим признаком самой блокады; в норме, если нет сопутствующего состояния
• Интервал QT: не является первичным диагностическим признаком этой находки
• Прочие находки: периодические пушечные волны A на яремном венозном пульсе при совпадении предсердного и желудочкового сокращений; зубец P может время от времени накладываться на близлежащий комплекс QRS или зубец T или искажать его просто по совпадению, а не потому, что провёлся

Самый важный признак для распознавания состоит в том, что блокада III степени — это полный и стойкий отказ проведения, а не отдельное выпадение сокращения: если хотя бы один зубец P надёжно проводится к комплексу QRS, даже периодически, речь идёт о более лёгкой степени АВ-блокады.

Ключевые отведения

• Отведение II — Лучший выбор для отслеживания предсердного ритма отдельно: измерьте калипером несколько последовательных зубцов P, чтобы убедиться, что они следуют по регулярному, независимому циклу без фиксированной временной связи с комплексами QRS.
• Отведение V1 — Полезно для перепроверки, когда зубец P в отведении II трудно выделить из-за наложения на комплекс QRS или зубец T; иная ориентация зубца P в V1 может выявить сокращение, которое осталось бы незамеченным при использовании только отведения II.

Дифференциальная диагностика

• Атриовентрикулярная блокада II степени — часть зубцов P всё ещё проводится к желудочкам, даже если другие не проводятся; блокада III степени не проводит ни одного, никогда.
• Атриовентрикулярная блокада II степени (тип 1) — при блокаде Венкебаха связь по интервалу PR всё ещё прослеживается, с прогрессивным удлинением от сокращения к сокращению, для каждого проведённого импульса — в отличие от полного отсутствия какой-либо связи по PR при блокаде III степени.
• Атриовентрикулярная диссоциация — зубцы P и комплексы QRS тоже могут выглядеть не связанными между собой, но истинная АВ-диссоциация включает случаи, когда узловой или желудочковый водитель ритма просто сравнивается по частоте с замедлившимся синусовым узлом или превосходит его (желудочковая частота равна предсердной или выше неё), а не тот паттерн, при котором предсердия стабильно опережают по частоте по-настоящему заблокированный, пассивный выскальзывающий ритм — паттерн, определяющий блокаду III степени.
• Атриовентрикулярный узловой ритм — изолированный узкокомплексный узловой ритм, без какой-либо АВ-блокады, тоже может проявляться медленной, регулярной частотой желудочков с отсутствующими или диссоциированными зубцами P, но он отражает превышение частоты АВ-соединения над подавленным синусовым узлом, а не фиксированный отказ проведения, препятствующий достижению желудочков каждым предсердным импульсом.

Краткие рекомендации по лечению

Блокада III степени, выявленная на мониторе, требует немедленного уведомления лечащего врача независимо от того, как выглядит пациент, поскольку выскальзывающий ритм, поддерживающий работу желудочков, может отказать без предупреждения. Проверьте расположение электродов, получите более длинную запись или полную ЭКГ в 12 отведениях, чтобы убедиться, что картина соответствует устойчивой АВ-диссоциации, а не артефакту, и немедленно оцените жизненно важные показатели, уровень сознания и перфузию — гипотензия, изменение психического статуса или синкопе указывают на ритм, не справляющийся с поддержанием сердечного выброса и требующий срочного вмешательства. Отмените любые препараты, блокирующие АВ-проведение, и соотнесите находку со списком препаратов и недавними результатами электролитов. Обеспечьте готовность чрескожной электрокардиостимуляции у постели любого гемодинамически нестабильного пациента и учитывайте, что большинству пациентов — за исключением обратимых причин — потребуется оценка для постоянной кардиостимуляции независимо от наличия симптомов на данный момент (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023).