Клинический обзор

Острый инфаркт миокарда — это некроз сердечной мышцы, вызванный длительным, тяжёлым снижением или прекращением её кровоснабжения — общее клиническое событие, которое страница, привязанная к конкретной стенке, например передний или боковой инфаркт миокарда из этого набора данных, описывает для одной конкретной коронарной территории (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). Собственное обозначение этого акронима в наборе данных, «Acute Myocardial Infarction» («острый инфаркт миокарда»), напрямую называет то же самое общее понятие. Проверка соответствия SNOMED в этом наборе данных показала, что лежащий в основе код AMI при независимом запросе к терминологическому серверу SNOMED CT HL7 FHIR (международное издание SNOMED CT, версия 20250201) чётко разрешается в «Acute myocardial infarction» («острый инфаркт миокарда») — подлинное, общее понятие острого инфаркта, — а при сверке с собственным справочником соответствий SNOMED этого набора данных этот код оказывается уникальным для AMI в этом наборе данных и не используется ни для какого другого акронима. Это существенно более чистый результат, чем у соседней страницы MISW (боковой инфаркт миокарда), собственный код которой разрешается лишь в отдельный общий код признака («ECG: myocardial infarction»), который сам CSV набора данных использует идентично для пяти обозначений стенок, четыре из которых (MI, MIBW, MIFW, MILW) больше вообще не встречаются в текущем производственном поисковом индексе, поскольку уже были удалены из набора акронимов этого набора данных, — в результате MISW остаётся единственным держателем этого общего кода. У собственного кода AMI такой проблемы коллизии нет.

Совместная встречаемость записей в производственном поисковом индексе независимо подтверждает, что AMI — это не просто дублирующее обозначение ни для одной из двух соседних, специфичных для стенки меток. Записи с меткой AMI никогда не несут одновременно метку AnMI (передний инфаркт миокарда), и лишь меньшинство также несёт метку MISW (боковой инфаркт миокарда) — частичное пересечение, согласующееся с тем, что меньшинство записей помечено одновременно и общим признаком острого инфаркта, и отдельно определённым признаком, специфичным для стенки, а не с тождественностью этих двух обозначений. AMI также никогда не встречается в записи в одиночку: каждая запись с меткой AMI несёт как минимум ещё одну метку, и метки, с которыми она сочетается наиболее устойчиво, — это отдельные признаки, которые вместе составляют электрокардиографическую картину острого инфаркта: аномалия сегмента ST (STE, собственное общее, не имеющее направления обозначение этого набора данных, а не подтверждённая метка подъёма), синусовая тахикардия (ST), патологический зубец Q (AQW), изменение зубца T (TWC) и инверсия зубца T (TWO), — причём гораздо более устойчиво, чем любая из двух меток, специфичных для территории. Именно эта закономерность (частая совместная встречаемость с общей ишемической ЭКГ-картиной, редкая или отсутствующая совместная встречаемость со специфичными для стенки метками) и есть то доказательство, которое эта страница расценивает как подтверждение того, что AMI функционирует как общий, нелокализованный признак острого инфаркта в этом наборе данных, отличный по охвату от AnMI и MISW, а не как избыточное повторение любого из них.

С механистической точки зрения, большинство случаев острого инфаркта миокарда следуют за разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что обнажает тромбогенный материал и запускает агрегацию тромбоцитов и образование тромба; миокард ниже места закупорки лишается кислорода, и если кровоток не восстанавливается, некроз распространяется от субэндокарда к эпикарду в течение последующих часов — это инфаркт 1 типа (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). Меньшая часть инфарктов возникает вместо этого из-за несоответствия между потребностью и доставкой кислорода без разрыва бляшки — например, тяжёлой анемии, тахиаритмии или гипотензии на фоне фиксированного сужения коронарной артерии, — что называют инфарктом 2 типа; примерно 6-10% случаев, чаще у женщин, не показывают на ангиографии никакого обструктивного поражения вовсе — картину, называемую инфарктом миокарда с необструктивными коронарными артериями, или MINOCA (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). То, полностью или лишь частично окклюзирован виновный сосуд, определяет два основных подтипа, выделяемых по ЭКГ: полная, трансмуральная окклюзия обычно даёт подъём сегмента ST (ИМпST), тогда как частичная или преходящая окклюзия, достаточный коллатеральный кровоток или неатеротромботический механизм чаще дают депрессию ST, инверсию зубца T или вовсе отсутствие диагностических изменений ЭКГ, несмотря на биохимические признаки инфаркта (ИМбпST) (StatPearls, «Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)», 2024; StatPearls, «Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)», 2023). Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда 2018 года привязывает диагноз любого из подтипов к росту и/или падению сердечного тропонина, при этом хотя бы одно значение превышает 99-й процентиль верхней границы нормы, вместе как минимум с одним из следующего: ишемические симптомы, новые ишемические изменения на ЭКГ, появление патологических зубцов Q, визуализационные признаки новой региональной нарушенной сократимости стенки или потери жизнеспособного миокарда, либо выявленный внутрикоронарный тромб (Thygesen et al., Circulation, 2018).

С клинической точки зрения острый инфаркт миокарда (оба подтипа вместе) — состояние распространённое и часто смертельное: его распространённость приближается к 3 миллионам человек по всему миру, при этом только в США ежегодно регистрируется более 1 миллиона смертей, а число новых случаев составляет примерно 605 000, повторных — около 200 000 в год (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). Этот продукт публикует отдельные, специфичные для территории страницы — передний (AnMI) и боковой (MISW) инфаркт миокарда — когда поражённую коронарную территорию можно определить по ленте; данная общая метка AMI, напротив, охватывает более широкий, нелокализованный признак острого инфаркта — либо потому, что зафиксированная картина не локализуется чётко в одной стенке, либо потому, что аннотатор применил общую метку. Независимо от того, удаётся ли определить конкретную территорию, новая картина, соответствующая острому инфаркту миокарда, всегда является критичной по времени неотложной ситуацией: ИМпST в частности рассматривается как неотложное состояние по принципу «дверь-баллон», с целевым временем первичного чрескожного коронарного вмешательства в пределах 90 минут от первого медицинского контакта, поскольку задержка реперфузии напрямую увеличивает объём утраченного миокарда и существенно повышает риск сердечной недостаточности, кардиогенного шока и смерти (StatPearls, «Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)», 2024).

Симптомы острого инфаркта миокарда — это глубокая, загрудинная, висцеральная давящая боль или дискомфорт в груди, часто отдающая в руку, челюсть, шею, спину или верхнюю часть живота, вместе с одышкой, потливостью, тошнотой или рвотой, обычно продолжающаяся не менее нескольких минут (Cleveland Clinic, «Heart Attack (Myocardial Infarction)», 2026; StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). Клиническая картина часто атипична, особенно у женщин, пожилых людей и пациентов с диабетом, которые чаще сообщают об одышке, утомляемости, головокружении, сердцебиении или желудочно-кишечных симптомах без классической боли в груди (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023; Cleveland Clinic, «Heart Attack (Myocardial Infarction)», 2026). Хорошо известна и «немая», безболевая картина — примерно каждый пятый острый инфаркт миокарда протекает бессимптомно, чаще у пациентов с диабетом (Merck Manual, «Acute Myocardial Infarction», редакция 2026 года).

Причины и факторы риска в целом отражают ишемическую болезнь сердца: модифицируемые факторы — курение и нарушение липидного профиля показывают наиболее сильные связи, наряду с артериальной гипертензией, диабетом, ожирением, физической малоподвижностью и неправильным питанием — объясняют подавляющее большинство случаев, наряду с немодифицируемыми факторами пожилого возраста, мужского пола и семейного анамнеза ранней ишемической болезни сердца (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). Коронароспазм, спонтанная диссекция коронарной артерии и эмболия признаны альтернативными, неатеросклеротическими причинами (Cleveland Clinic, «Heart Attack (Myocardial Infarction)», 2026; StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — острый инфаркт миокарда представляет собой изменение морфологии и сегмента ST/зубца T, накладывающееся на любую частоту основного ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — этот признак описывает ишемический процесс/процесс инфаркта, а не происхождение или регулярность ритма, хотя его может сопровождать новая желудочковая эктопия или блокада проведения
• Зубцы P: в пределах нормы; сам инфаркт на них не влияет
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с)
• Комплекс QRS: в остром периоде в пределах нормы; уже завершённый инфаркт может оставить в поражённых отведениях патологический зубец Q (длительность ≥40 мс и/или глубина ≥25% последующего зубца R, либо любой зубец Q в V1-V3), однако многие инфаркты — особенно нетрансмуральные — его никогда не дают (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023; Burns & Buttner, LITFL, «Q Wave», 2024); новая блокада ножки пучка Гиса может сопровождать крупную окклюзию
• Сегмент ST: определяющий острый признак, в одном из двух направлений в зависимости от подтипа — новый подъём сегмента ST в точке J (обычно ≥1 мм/0,1 мВ в двух и более смежных отведениях, с более высокими порогами в V2-V3, скорректированными по полу и возрасту: ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин младше 40, ≥1,5 мм у женщин) определяет ИМпST, тогда как депрессия ST, преходящий подъём или полное отсутствие диагностических изменений ST, несмотря на биохимические признаки инфаркта, определяют ИМбпST (StatPearls, «Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)», 2024; StatPearls, «Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)», 2023); поскольку собственная метка AMI в этом наборе данных не привязана к одной территории, конкретные отведения, показывающие изменение ST, варьируют от случая к случаю, а не группируются в одну группу отведений, как в соседних страницах, специфичных для стенки
• Зубцы T: гиперострые зубцы T — высокие, широкие и симметричные — часто становятся самым ранним признаком, предшествующим подъёму ST; новая инверсия зубца T без подъёма ST — частая картина при ИМбпST; при старом, стабильном инфаркте зубцы T обычно нормальные (Burns & Buttner, LITFL, «Myocardial Ischaemia», 2024)
• Интервал QT: самостоятельно этим признаком не затрагивается
• Прочие находки: реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, электрически противоположных поражённой территории, часто сопровождает острый подъём ST и сама по себе может быть более заметной аномалией на ленте; новая блокада ножки пучка Гиса, оцениваемая, в частности, по модифицированным Смитом критериям Сгарбоссы (пропорционально избыточный дискордантный подъём ST, ≥25% глубины предшествующего зубца S), может указывать на подлинную острую окклюзию, замаскированную исходной картиной проведения (Smith et al., 2012; Burns & Buttner, LITFL, «Sgarbossa Criteria», 2025)

Ключевые отведения

• Ни одно отведение или группа отведений в отдельности не определяют этот признак — в отличие от соседних страниц о переднем (AnMI) и боковом (MISW) инфаркте, общая метка AMI не привязана к одной коронарной территории, поэтому отведения, показывающие диагностические изменения ST и зубца T, зависят от того, какой сосуд и территория затронуты в конкретном случае
• Просмотрите весь доступный набор отведений на предмет подъёма или депрессии сегмента ST, совместно проявляющихся в двух и более анатомически смежных отведениях, поскольку эта общая метка не сужает поиск до одной группы отведений, как это делают страницы, специфичные для стенки
• Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, электрически противоположных поражённой территории, — полезная подтверждающая подсказка, когда основной подъём выражен неявно, независимо от того, какая территория затронута
• Когда изменения ST и зубцы Q группируются именно в передних грудных отведениях (V1-V4) или в боковых отведениях (I, aVL, V5, V6), более специфичная метка переднего или бокового инфаркта — более точное прочтение, чем этот общий признак

Дифференциальная диагностика

• Передний инфаркт миокарда (AnMI) — специфичная для территории версия того же признака; подъём ST и зубцы Q, ограниченные передними грудными отведениями (V1-V4) или распространяющиеся на I и aVL, указывают скорее на переднюю метку, а не на эту общую; в этом наборе данных AMI и AnMI никогда не встречаются совместно в одной записи, что согласуется с тем, что эти два обозначения функционируют как раздельные, не пересекающиеся метки в собственной практике аннотирования этого набора данных
• Боковой инфаркт миокарда (MISW) — специфичная для территории версия того же признака; подъём ST и зубцы Q, ограниченные боковыми отведениями (I, aVL, V5, V6), указывают скорее на боковую метку; меньшинство записей этого набора данных с меткой AMI также несёт метку MISW, поэтому эти два обозначения не являются взаимоисключающими на практике, однако собственное соответствие SNOMED для MISW разрешается лишь в отдельный общий код признака «ECG: myocardial infarction», общий для четырёх уже удалённых меток стенок, а не в подтверждённый как специфичный для боковой стенки, — поэтому совместная встречаемость с MISW сама по себе не подтверждает боковую локализацию
• Патологический зубец Q (AQW) — патологический зубец Q без сопутствующей острой картины ST/зубца T или ишемического анамнеза — это общий, не имеющий диагностического значения признак в этом наборе данных; AQW совместно встречается с существенной долей записей этого набора данных с меткой AMI, что согласуется с тем, что AQW функционирует как один из отдельных ЭКГ-признаков, которые вместе формируют картину острого инфаркта, а не как самостоятельный диагноз
• Расширение ST (STE) — собственное общее, не имеющее направления обозначение этого набора данных для аномалии сегмента ST; его код SNOMED разрешается только в «ECG: ST interval abnormal» («аномалия интервала ST»), а не конкретно в подъём (собственная отдельная страница этого набора данных о Расширении ST документирует то же общее определение объёма). STE сопровождает подавляющее большинство записей с меткой AMI здесь, что согласуется с тем, что то или иное изменение сегмента ST — почти неизменный спутник метки острого инфаркта в этом наборе данных, хотя сама по себе метка STE не подтверждает истинный подъём ST, который конкретно определяет ИМпST, — изолированная метка STE без более широкой ишемической картины (симптомы, другие изменения ЭКГ, документированное событие или подтверждённый признак подъёма) — более узкий признак, чем полный диагноз AMI
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (LFBBB) — сама блокада левой ножки вызывает вторичные, дискордантные изменения ST-T, которые могут имитировать или маскировать истинный острый инфаркт любого из подтипов; модифицированные Смитом критерии Сгарбоссы помогают отличить истинную острую окклюзию от собственной базовой картины блокады левой ножки (Smith et al., 2012; Burns & Buttner, LITFL, «Sgarbossa Criteria», 2025)

Краткие рекомендации по лечению

Новый подъём сегмента ST, новый патологический зубец Q или любая иная картина, соответствующая острому инфаркту миокарда, — всегда критичный по времени признак, независимо от того, удаётся ли локализовать поражённую территорию по ленте.

• Немедленно уведомляйте врача о любом новом изменении сегмента ST, гиперострой T-волне или новом патологическом зубце Q, соответствующем развивающемуся инфаркту, — ожидание полностью «учебникового» рисунка может стоить окна для реперфузии.
• Проверьте расположение электродов и повторите запись, если картина изолированная или неожиданная, поскольку технический артефакт может имитировать или маскировать истинное ишемическое изменение.
• Получите серийные записи в 12 отведениях и отметьте пациента для серийного определения тропонина; одна нормальная или сомнительная запись не исключает развивающийся инфаркт, особенно при ИМбпST, который может вовсе не давать диагностических изменений ST.
• Просмотрите весь доступный набор отведений, а не только одну территорию, на предмет реципрокной депрессии ST, новой блокады ножки пучка Гиса или любой картины, позволяющей применить более специфичную метку переднего или бокового инфаркта вместо этой общей.
• Внимательно следите за признаками гемодинамической нестабильности (гипотензия, плохая перфузия, отёк лёгких) и новой желудочковой эктопией — кардиогенный шок и жизнеугрожающая аритмия — ведущие ранние причины смерти при остром инфаркте миокарда.
• Старая, стабильная картина зубца Q или зубца T в тех же отведениях без новых изменений ST и с известным кардиологическим анамнезом не является экстренной ситуацией, эквивалентной ИМпST, но всё же требует документирования и планового наблюдения врачом.