Клинический обзор

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (IRBBB) — это частичная задержка проведения электрического импульса по правой ножке системы Гиса-Пуркинье, пути, который в норме проводит импульс деполяризации от пучка Гиса по правой стороне межжелудочковой перегородки к правому желудочку. Проведение по правой ножке замедлено, а не полностью прервано, поэтому активация правого желудочка отстаёт от левого лишь незначительно, а не достигает его окольным путём, клетка за клеткой, как при полной блокаде. Именно это различие в степени, а не в механизме, отделяет IRBBB от полной блокады правой ножки пучка Гиса (CRBBB): обе формы дают одинаковый паттерн rsR’/rSR’ («M-образный») в правых прекордиальных отведениях, но длительность QRS при IRBBB остаётся ниже порога полной блокады. Источники определяют этот порог несколько по-разному: StatPearls (2023) и нарративный обзор 2025 года, посвящённый именно этому состоянию (Dodulík et al., Cardiology and Therapy), определяют диапазон неполной блокады как QRS 100-119 мс, тогда как Merck Manual Professional Edition (2024) и согласительный документ AHA/ACCF/HRS 2009 года по стандартизации нарушений внутрижелудочкового проведения определяют его как QRS шире 110 мс, но всё ещё менее 120 мс. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: нижняя граница диапазона неполной блокады не является общепринятой (100 мс против >110 мс); для записи с QRS от 100 до 110 мс следует указывать измеренную длительность, а не полагаться только на метку.] В этом наборе данных также есть отдельные метки простой «RBBB» и полной «CRBBB»; стандартные клинические источники трактуют неуточнённую «блокаду правой ножки пучка Гиса» как обозначающую по умолчанию полную форму, но точное основание такого разделения на три метки в этом наборе данных не удаётся подтвердить по открытой клинической литературе.

С механической точки зрения QRS по-прежнему складывается из двух частей — первой половины нормальной длительности за счёт деполяризации перегородки и левого желудочка, и запаздывающего вклада правого желудочка, — но при IRBBB это запаздывание достаточно короткое, чтобы QRS лишь немного превысил норму, а не удвоился. Замедление проведения в его основе может быть связано с лёгким, неполным поражением проводящей системы либо с физиологическим ремоделированием правого желудочка, чаще всего у спортсменов, а не с истинным структурным разрывом пути (Dodulík et al., 2025).

В клиническом плане IRBBB встречается часто и в изолированном виде обычно доброкачественна: распространённость составляет примерно 2-8% в общей популяции и возрастает до 9-30% у спортсменов (ещё выше в видах спорта на выносливость), где считается отражением физиологического ремоделирования правого желудочка вследствие тренировок и, как показано, хотя бы частично обратима при детренированности (Dodulík et al., 2025). Среди всех случаев IRBBB примерно 70-80% — изолированные доброкачественные находки, тогда как оставшиеся 20-30% сопутствуют структурному заболеванию сердца, лёгочной гипертензии или врождённому пороку, такому как дефект межпредсердной перегородки (Dodulík et al., 2025). Тем не менее IRBBB не следует автоматически считать безобидной находкой в любых обстоятельствах: она может указывать на перегрузку правого желудочка или лёгочную гипертензию и была связана с предрасположенностью к фибрилляции предсердий, особенно при сопутствующем застое в правом предсердии; у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми или лёгочными факторами риска изолированную находку IRBBB стоит зафиксировать, а не отбрасывать по умолчанию (Dodulík et al., 2025). Как и полная форма, задержка проведения по правой ножке существенно не мешает ЭКГ-критериям инфаркта миокарда (Merck Manual Professional Edition, 2024), а собственные дискордантные изменения реполяризации при IRBBB ограничены правыми прекордиальными отведениями — и там они мягче, чем при полной блокаде, — поэтому любое отклонение сегмента ST за пределами ожидаемого паттерна по-прежнему следует расценивать как истинный ишемический признак.

IRBBB сама по себе не вызывает симптомов; это находка, касающаяся проведения, а не нарушение ритма, и подавляющее большинство людей с ней не подозревают о её наличии, пока она не обнаруживается случайно — часто на плановой ЭКГ или при предспортивном обследовании молодого спортсмена. Любые симптомы, о которых сообщает пациент, связаны с основным состоянием, вызывающим блокаду или сопутствующим ей, а не с самой лёгкой задержкой активации правого желудочка.

Причины и факторы риска делятся на две группы. Физиологические причины преобладают у детей и спортсменов: повышенный тонус блуждающего нерва, ремоделирование правого желудочка вследствие тренировок на выносливость и нормальные особенности развития — всё это, как правило, доброкачественно, а у спортсменов может регрессировать при детренированности (Dodulík et al., 2025). Патологические причины во многом совпадают с причинами полной формы: перегрузка правого желудочка давлением или объёмом (дефект межпредсердной перегородки, лёгочная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь лёгких), воспалительное или инфильтративное поражение миокарда (миокардит, саркоидоз, амилоидоз), ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт правого желудочка, возрастная фибродегенеративная перестройка проводящей системы (болезнь Ленегра или Лева), ятрогенное повреждение (катетеризация правых отделов сердца, транскатетерная имплантация аортального клапана) и гиперкалиемия (Dodulík et al., 2025).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• ЧСС: не является определяющим признаком — IRBBB представляет собой находку проведения, накладывающуюся на любую имеющуюся частоту
• Ритм: не является определяющим признаком — IRBBB описывает задержку проведения, а не источник или регулярность ритма
• Зубцы P: в пределах нормы; блокада сама по себе на них не влияет
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с), если не сопутствует отдельное нарушение АВ-проведения
• Комплекс QRS: незначительно расширен, в диапазоне 100-119 мс по StatPearls и нарративному обзору 2025 года, либо конкретно >110 мс и <120 мс по Merck Manual и согласительному документу AHA/ACCF/HRS 2009 года — источники расходятся в точной нижней границе (см. Клинический обзор); морфология показывает паттерн rsR’/rSR’ («M-образный») в V1-V2, где зубец R’ обычно выше начального r, и широкий, зазубренный терминальный зубец S в латеральных отведениях (I, V5-V6)
• Сегмент ST: любая депрессия ST в правых прекордиальных отведениях (V1-V3) дискордантна замедленным терминальным силам и обычно минимальна или отсутствует, учитывая меньшую задержку проведения, по сравнению с более выраженным дискордантным изменением при полной блокаде
• Зубцы T: любая инверсия зубца T в правых прекордиальных отведениях также дискордантна и обычно малозаметна; расценивайте её самое большее как подтверждающий признак, но никогда как основание для разграничения полной и неполной форм
• Интервал QT: не является самостоятельным диагностическим признаком; измеренный QT удлиняется лишь незначительно, пропорционально скромному расширению QRS, поэтому удлинение QT не следует трактовать как отдельную находку при этом паттерне
• Другие находки: уточните длительность QRS, чтобы отличить IRBBB (100/110-119 мс) от CRBBB (≥120 мс) и от паттерна rsR’ нормальной длительности; у детей и молодых спортсменов в частности rsR’ в V1 при QRS ≤100 мс и латеральном зубце S менее 40 мс указывает вместо этого на доброкачественный паттерн крист суправентрикулярис — вариант деполяризации, описанный у 13,3% детей с высокой спортивной активностью, — примерно столь же частый, как истинная IRBBB в этой популяции, и легко с ней путаемый (Dodulík et al., 2025); подъём ST по типу «coved» в V1-V2, а не простая зазубрина rsR’, — это опасная гипердиагностика, которую нужно исключить: синдром Бругада, а не IRBBB

Определяющий паттерн при любой степени блокады — это нормальная первая половина QRS, за которой следует запаздывающая вторая половина: терминальный R’ в V1/V2 и терминальный S в латеральных отведениях — это два проявления одной и той же замедленной деполяризации правого желудочка. При IRBBB эта вторая половина запаздывает лишь незначительно, поэтому отклонения выражены более тонко, чем при полной форме.

Ключевые отведения

• Отведение V1 – Основное отведение для диагностики; показывает паттерн rsR’/rSR’ («M-образный» или «заячьи уши»), который выявляет замедленную активацию правого желудочка, хотя зазубрина обычно выражена слабее, чем при CRBBB
• Отведение V2 – Дополнительный подтверждающий вид; опубликованные критерии допускают морфологию rsr’/rsR’/rSR’ как в V1, так и в V2, поэтому сомнительная картина в V1 сама по себе не подтверждает и не исключает паттерн
• Отведения I, V5-V6 – Показывают зеркальную находку, широкий зазубренный терминальный зубец S, подтверждающий, что запаздывающие силы направлены к правому желудочку; этот латеральный S — часть диагностических критериев, а не дополнительный необязательный признак (Dodulík et al., 2025)

Дифференциальная диагностика

• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (CRBBB) — полностью развившаяся степень той же задержки проведения, с той же морфологией rsR’ в V1-V2, но с длительностью QRS 120 мс и более; именно измерение QRS разделяет эти две степени
• Блокада правой ножки пучка Гиса (RBBB) — простая, не градуированная метка этого набора данных для правосторонней задержки проведения; в повседневной клинической практике неуточнённое «RBBB» принято читать как полную форму, поэтому запись только с этой меткой не следует считать соответствующей критериям неполной блокады без прямого измерения QRS
• Гипертрофия правого желудочка (RVH) — также может давать высокий зубец R в V1, но при RVH зубец R обычно представляет собой единое доминирующее отклонение (соотношение R/S >1), а не зазубренный паттерн rsR’, характерный для IRBBB, а собственные критерии RVH требуют QRS менее 120 мс при отсутствии блокады ножки; эти состояния могут сосуществовать, поэтому одна лишь морфология V1 не исключает ни одно из них
• Предвозбуждение желудочков (VPE, например, паттерн WPW) — дельта-волна дополнительного пути может расширять QRS и изменять прекордиальную морфологию так, что это напоминает блокаду ножки, но пологий подъём дельта-волны приходится на самое начало QRS (а не на поздний терминальный R’), и он сопровождается укороченным интервалом PR, а не тем нормальным PR, который IRBBB оставляет без изменений

Краткие рекомендации по лечению

IRBBB, выявленная как изолированная находка у бессимптомного пациента, как правило, не требует прямого лечения — саму задержку проведения не лечат, лечат только основную причину, если она есть.

• Убедитесь в правильном расположении электродов и повторите запись, если паттерн новый или неожиданный; у молодого спортсмена перед тем, как ставить метку IRBBB, оцените вероятность паттерна крист суправентрикулярис, поскольку эти два состояния легко перепутать на одной записи.
• Сравните с предыдущей ЭКГ, если она доступна: давний, неизменный паттерн у бессимптомного пациента обнадёживает, а новый — нет.
• Отметьте, является ли находка изолированной или сопровождается симптомами, семейным анамнезом заболеваний сердца либо другими изменениями на ЭКГ; любой из этих факторов повышает вероятность основной структурной или электрической причины и служит основанием для направления на дальнейшее обследование (например, эхокардиографию).
• У спортсмена с новой находкой IRBBB при предспортивном обследовании тренировки на выносливость и физиологическое ремоделирование правого желудочка — наиболее вероятное объяснение, но паттерн всё равно стоит сопоставить с паттерном крист суправентрикулярис и с более настораживающими состояниями, такими как дефект межпредсердной перегородки, прежде чем признать его доброкачественным.
• Рассмотрите обратимые причины, а не принимайте паттерн как данность: в частности, гиперкалиемия способна вызывать или маскировать правостороннюю задержку проведения, и её коррекция меняет картину ЭКГ вместе с устранением основной проблемы.
• Если запись, ранее описывавшаяся как простая RBBB или IRBBB, теперь показывает QRS 120 мс и более, отметьте переход в полную блокаду, а не применяйте прежнюю метку повторно; переход от неполной блокады к полной со временем описан у меньшинства пациентов более высокого риска (Dodulík et al., 2025).