Klinischer Überblick

Der inkomplette Rechtsschenkelblock (IRBBB) ist eine teilweise Verzögerung der elektrischen Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel des His-Purkinje-Systems – der Bahn, die den Depolarisationsimpuls vom His-Bündel normalerweise entlang der rechten Seite des interventrikulären Septums zur Aktivierung des rechten Ventrikels leitet. Die Leitung über den rechten Schenkel ist verlangsamt statt vollständig unterbrochen, sodass die Aktivierung des rechten Ventrikels nur geringfügig hinter der des linken zurückbleibt, statt ihn – wie bei einem kompletten Block – auf dem indirekten, Zelle-zu-Zelle-Weg zu erreichen. Dieser Gradunterschied, nicht ein Mechanismusunterschied, trennt den IRBBB vom kompletten Rechtsschenkelblock (CRBBB): Beide erzeugen dasselbe rsR’/rSR’-Muster (“M-Form”) in den rechtspräkordialen Ableitungen, doch die QRS-Dauer bleibt beim IRBBB unter dem Schwellenwert des kompletten Blocks. Die Quellen setzen diesen Schwellenwert unterschiedlich an: StatPearls (2023) und eine 2025 veröffentlichte, speziell diesem Krankheitsbild gewidmete narrative Übersichtsarbeit (Dodulík et al., Cardiology and Therapy) definieren das inkomplette Band als QRS-Dauer von 100-119 ms, während das Merck Manual Professional Edition (2024) und die AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung von 2009 zu intraventrikulären Leitungsstörungen es als QRS-Dauer über 110 ms, aber noch unter 120 ms definieren. [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Die Untergrenze des inkompletten Bands ist zwischen den Quellen nicht einheitlich festgelegt (100 ms versus >110 ms); bei einem Streifen im Bereich von 100-110 ms sollte die gemessene QRS-Dauer berichtet werden, statt sich allein auf die Bezeichnung zu verlassen.] Dieser Datensatz führt außerdem getrennte Bezeichnungen für einen nicht näher qualifizierten “RBBB” und den kompletten “CRBBB”; klinische Standardquellen verstehen unter einem nicht qualifizierten “Rechtsschenkelblock” üblicherweise die komplette Form, doch die genaue Grundlage dieser dreiteiligen Aufteilung im Datensatz lässt sich anhand öffentlich zugänglicher klinischer Literatur nicht bestätigen.

Mechanistisch bleibt der QRS-Komplex aus zwei Teilen aufgebaut – einer normal zeitlich verlaufenden ersten Hälfte durch septale und linksventrikuläre Depolarisation, gefolgt von einem verspätet eintreffenden rechtsventrikulären Beitrag –, doch beim IRBBB ist diese Verzögerung kurz genug, dass der QRS-Komplex die Normaldauer nur knapp überschreitet, statt sie zu verdoppeln. Die zugrunde liegende Leitungsverlangsamung kann auf eine milde, unvollständige Erkrankung des Erregungsleitungssystems zurückgehen oder auf physiologisches Remodeling des rechten Ventrikels, am häufigsten bei Sportlern, statt auf eine echte strukturelle Unterbrechung der Leitungsbahn (Dodulík et al., 2025).

Klinisch ist der IRBBB häufig und isoliert meist gutartig: Die berichtete Prävalenz liegt bei etwa 2-8 % in der Allgemeinbevölkerung und steigt bei Sportlern auf 9-30 % (bei Ausdauersportlern noch höher), wo sie als Ausdruck physiologischen Remodelings des rechten Ventrikels durch das Training gilt und nachweislich zumindest teilweise durch Dekonditionierung reversibel ist (Dodulík et al., 2025). Von allen IRBBB-Fällen zusammen sind etwa 70-80 % isolierte, gutartige Befunde, während die übrigen 20-30 % mit einer strukturellen Herzerkrankung, pulmonaler Hypertonie oder einer angeborenen Läsion wie einem Vorhofseptumdefekt einhergehen (Dodulík et al., 2025). Dennoch sollte der IRBBB nicht pauschal als harmlos abgetan werden: Er kann auf eine Rechtsherzbelastung oder pulmonale Hypertonie hinweisen und wurde mit einer Prädisposition für Vorhofflimmern in Verbindung gebracht, insbesondere wenn zusätzlich eine rechtsatriale Stauung vorliegt; bei Patienten mit bereits bestehenden kardiovaskulären oder pulmonalen Risikofaktoren lohnt es sich, einen isolierten IRBBB-Befund zu dokumentieren, statt ihn reflexhaft abzutun (Dodulík et al., 2025). Wie die komplette Form beeinträchtigt auch die Leitungsverzögerung im rechten Schenkel die EKG-Kriterien für einen Myokardinfarkt nicht wesentlich (Merck Manual Professional Edition, 2024), und die diskordanten Repolarisationsveränderungen des IRBBB bleiben auf die rechtspräkordialen Ableitungen beschränkt – und fallen dort milder aus als beim kompletten Block –, sodass jede ST-Streckenabweichung über dieses erwartete Muster hinaus weiterhin als echtes ischämisches Zeichen zu werten ist.

Der IRBBB verursacht selbst keine Symptome; er ist ein Leitungsbefund, keine Rhythmusstörung, und die große Mehrheit der Betroffenen weiß nicht, dass er vorliegt, bis er zufällig auffällt – häufig bei einem Routine-EKG oder bei einer sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung junger Athleten. Symptome, über die ein Patient berichtet, stammen von der zugrunde liegenden Erkrankung, die den Block verursacht oder begleitet, nicht von der geringfügig verzögerten rechtsventrikulären Aktivierung selbst.

Ursachen und Risikofaktoren lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Physiologische Ursachen überwiegen bei Kindern und Sportlern: erhöhter Vagotonus, Remodeling des rechten Ventrikels durch Ausdauertraining und normale Entwicklungsvariation – all das ist typischerweise gutartig und kann sich bei Sportlern mit Dekonditionierung zurückbilden (Dodulík et al., 2025). Pathologische Ursachen überschneiden sich weitgehend mit denen der kompletten Form: Druck- oder Volumenbelastung des rechten Ventrikels (Vorhofseptumdefekt, pulmonale Hypertonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung), entzündliche oder infiltrative Myokarderkrankung (Myokarditis, Sarkoidose, Amyloidose), ischämische Herzerkrankung einschließlich Rechtsherzinfarkt, altersbedingte fibrodegenerative Veränderung des Erregungsleitungssystems (Lenègre- oder Lev-Krankheit), iatrogene Verletzung (Rechtsherzkatheter, kathetergestützte Aortenklappenimplantation) und Hyperkaliämie (Dodulík et al., 2025).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: kein definierendes Merkmal – der IRBBB ist ein Leitungsbefund, der der jeweils vorliegenden Grundfrequenz überlagert ist
• Rhythmus: kein definierendes Merkmal – der IRBBB beschreibt eine Leitungsverzögerung, nicht den Ursprung oder die Regelmäßigkeit des Rhythmus
• P-Wellen: im Normbereich; vom Block selbst unbeeinflusst
• PR-Intervall: im Normbereich (0,12-0,20 s), sofern keine gesonderte, gleichzeitig bestehende AV-Leitungsstörung vorliegt
• QRS-Komplex: geringfügig verbreitert, im Bereich 100-119 ms nach StatPearls und der narrativen Übersichtsarbeit von 2025, oder konkret >110 ms und <120 ms nach dem Merck Manual und der AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung von 2009 – die Quellen sind sich bei der genauen Untergrenze uneinig (siehe Klinischer Überblick); die Morphologie zeigt ein rsR’/rSR’-Muster (“M-Form”) in V1-V2, wobei die R’-Zacke meist höher ausfällt als die initiale r-Zacke, sowie eine breite, verplumpte terminale S-Zacke in den lateralen Ableitungen (I, V5-V6)
• ST-Strecke: eine etwaige ST-Senkung in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1-V3) ist diskordant zu den verzögerten terminalen Kräften und angesichts der geringeren Leitungsverzögerung meist minimal oder fehlend, verglichen mit der stärker ausgeprägten diskordanten Veränderung beim kompletten Block
• T-Wellen: eine etwaige T-Negativierung in den rechtspräkordialen Ableitungen ist ebenso diskordant und meist dezent; werten Sie sie höchstens als bestätigend, nie als Grundlage zur Unterscheidung zwischen komplettem und inkomplettem Block
• QT-Zeit: kein eigenständiger diagnostischer Befund; das gemessene QT verlängert sich nur geringfügig, proportional zur moderaten QRS-Verbreiterung, sodass eine QT-Verlängerung bei diesem Muster nicht als eigenständiger Befund gewertet werden sollte
• Sonstige Befunde: die QRS-Dauer prüfen, um den IRBBB (100/110-119 ms) vom CRBBB (≥120 ms) und von einem rsR’-Muster normaler Dauer abzugrenzen; besonders bei Kindern und jungen Sportlern weist ein rsR’ in V1 mit QRS ≤100 ms und einer lateralen S-Zacke unter 40 ms stattdessen auf das gutartige Crista-supraventricularis-Muster hin – eine Depolarisationsvariante, die bei 13,3 % der Kinder mit hoher sportlicher Aktivität beschrieben wurde und in dieser Population etwa so häufig ist wie ein echter IRBBB und leicht damit verwechselt wird (Dodulík et al., 2025); eine “coved-type”-ST-Hebung in V1-V2 statt einer schlichten rsR’-Kerbe ist die gefährliche Fehldeutung, die es auszuschließen gilt – Brugada-Syndrom, nicht IRBBB

Das definierende Muster ist bei jedem Grad eine normale erste QRS-Hälfte, gefolgt von einer verspäteten zweiten Hälfte – die terminale R’-Zacke in V1/V2 und die terminale S-Zacke in den lateralen Ableitungen sind zwei Ansichten derselben verzögerten rechtsventrikulären Depolarisation. Beim IRBBB trifft diese zweite Hälfte nur geringfügig verspätet ein, weshalb die Ausschläge dezenter ausfallen als bei der kompletten Form.

Wichtige Ableitungen

• Ableitung V1 – Primäre Ableitung für die Diagnose; zeigt das rsR’/rSR’-Muster (“M-Form” oder “Hasenohren”), das die verzögerte rechtsventrikuläre Aktivierung anzeigt, wobei die Kerbe oft dezenter ausfällt als beim CRBBB
• Ableitung V2 – Sekundäre Bestätigungsansicht; publizierte Kriterien akzeptieren die rsr’/rsR’/rSR’-Morphologie sowohl in V1 als auch in V2, sodass ein zweideutiges V1 allein weder den Befund bestätigt noch ausschließt
• Ableitungen I, V5-V6 – Zeigen den reziproken Befund, eine breite, verplumpte terminale S-Zacke, die bestätigt, dass die verzögerten Kräfte in Richtung rechter Ventrikel gerichtet sind; diese laterale S-Zacke ist Teil der diagnostischen Kriterien und kein optionales Zusatzmerkmal (Dodulík et al., 2025)

Differenzialdiagnose

• Kompletter Rechtsschenkelblock (CRBBB) – die voll ausgeprägte Stufe derselben Leitungsverzögerung, mit derselben rsR’-Morphologie in V1-V2, aber einer QRS-Dauer von 120 ms oder mehr; das Messen des QRS-Komplexes trennt die beiden Formen
• Rechtsschenkelblock (RBBB) – die schlichte, nicht abgestufte Bezeichnung dieses Datensatzes für die rechtsseitige Leitungsverzögerung; im klinischen Alltagsgebrauch wird ein nicht qualifiziertes “RBBB” üblicherweise als komplette Form gelesen, sodass bei einem Streifen mit ausschließlich dieser Bezeichnung nicht angenommen werden sollte, dass er die Kriterien des inkompletten Bands erfüllt, ohne den QRS-Komplex direkt zu messen
• Rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH) – kann ebenfalls eine hohe R-Zacke in V1 erzeugen, doch die R-Zacke bei RVH ist typischerweise eine einzelne dominante Ausschlagsspitze (R/S-Verhältnis >1) statt des gekerbten rsR’-Musters, das der IRBBB erzeugt, und die eigenen Kriterien der RVH verlangen einen QRS-Komplex unter 120 ms ohne vorliegenden Schenkelblock; beide können gemeinsam bestehen, sodass die V1-Morphologie allein keines der beiden ausschließt
• Ventrikuläre Präexzitation (VPE, z. B. WPW-Muster) – eine Deltawelle einer akzessorischen Bahn kann den QRS-Komplex verbreitern und die präkordiale Morphologie so verändern, dass sie einem Schenkelblock ähnelt, doch der plumpe Deltawellen-Aufstrich liegt ganz zu Beginn des QRS-Komplexes (statt einer späten terminalen R’-Zacke) und geht mit einem verkürzten PR-Intervall einher statt des normalen PR-Intervalls, das der IRBBB unangetastet lässt

Behandlungsübersicht

Ein isoliert bei einem asymptomatischen Patienten gefundener IRBBB erfordert im Allgemeinen keine direkte Behandlung – die Leitungsverzögerung selbst wird nicht behandelt, eine etwaige zugrunde liegende Ursache schon.

• Elektrodenposition überprüfen und den Streifen wiederholen, wenn das Muster neu oder unerwartet ist; bei jungen Sportlern das Crista-supraventricularis-Muster abwägen, bevor die Bezeichnung IRBBB vergeben wird, da beide auf einem einzelnen Streifen leicht verwechselt werden.
• Mit einem früheren EKG vergleichen, wenn verfügbar – ein langjähriges, unverändertes Muster bei einem asymptomatischen Patienten ist beruhigend, ein neu aufgetretenes nicht.
• Vermerken, ob der Befund isoliert ist oder von Symptomen, einer familiären Herzerkrankung oder weiteren EKG-Auffälligkeiten begleitet wird; jedes davon erhöht die Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden strukturellen oder elektrischen Ursache und spricht für eine Überweisung zur weiteren Abklärung (z. B. Echokardiographie).
• Bei einem Sportler mit neuem IRBBB-Befund im Rahmen einer sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung sind Ausdauertraining und physiologisches Remodeling des rechten Ventrikels die wahrscheinlichste Erklärung, doch das Muster verdient dennoch einen Abgleich mit dem Crista-supraventricularis-Erscheinungsbild und mit ernsteren Erkrankungen wie einem Vorhofseptumdefekt, bevor es als gutartig eingestuft wird.
• Reversible Ursachen in Betracht ziehen, statt das Muster unhinterfragt hinzunehmen – insbesondere eine Hyperkaliämie kann eine rechtsseitige Leitungsverzögerung hervorrufen oder demaskieren, und ihre Korrektur verändert das EKG-Bild zusammen mit der zugrunde liegenden Störung.
• Misst ein Streifen, der zuvor als schlichter RBBB oder als IRBBB beschrieben wurde, nun 120 ms oder mehr, den Übergang zum kompletten Block vermerken, statt die frühere Bezeichnung erneut zu verwenden; ein Übergang von inkomplettem zu komplettem Block wurde im Zeitverlauf bei einer Minderheit höherer Risikopatienten beschrieben (Dodulík et al., 2025).