Клинический обзор

Наджелудочковая тахикардия (НЖТ; в этом датасете обозначается как SVT) — это учащённый сердечный ритм, круг повторного входа возбуждения или эктопический очаг которого расположен выше желудочков: анатомически это любая тахиаритмия, возникающая выше уровня пучка Гиса (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024). Поскольку импульс всё равно достигает желудочков по нормальной системе Гиса-Пуркинье, на ЭКГ она обычно выглядит как правильная тахикардия с узким комплексом QRS длительностью менее 120 мс (Patti, Horenstein и Ashurst, StatPearls, 2025).

Это род, а не вид, — и данная страница посвящена именно роду. «Наджелудочковая тахикардия» — заведомо широкий собирательный термин (Patti et al., StatPearls, 2025), и та же справочная библиотека, из которой взята используемая здесь метка датасета, применяет его как одну из немногих категорий ритма верхнего уровня, а не как конкретный диагноз. Под этот собирательный термин попадают правильные предсердные ритмы (синусовая тахикардия, предсердная тахикардия, трепетание предсердий, неадекватная синусовая тахикардия, синоатриальная реципрокная тахикардия), неправильные предсердные ритмы (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с переменным проведением, многофокусная предсердная тахикардия) и правильные атриовентрикулярные ритмы (АВУРТ, АВРТ, автоматическая узловая тахикардия) (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024). Поэтому запись, помеченная как «SVT», говорит лишь о том, что тахикардия имеет наджелудочковое происхождение, — она не говорит, какой именно наджелудочковый механизм её вызвал. Чтобы назвать вид (АВУРТ против АВРТ против очаговой предсердной тахикардии против узловой тахикардии), одной ленты обычно недостаточно: нужна исходная запись на синусовом ритме, оценка реакции на аденозин или внутрисердечное электрофизиологическое исследование. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: присваиваемая в этом датасете каждой отдельной записи метка «Supraventricular Tachycardia» является категориальной, и по одной только метке невозможно восстановить, имел ли врач в виду весь собирательный термин или более узкое повседневное употребление у постели больного, при котором «SVT» чаще всего означает именно пароксизмальную, зависящую от АВ-узла тахикардию — АВУРТ или АВРТ. Отдельные записи следует трактовать как «некая наджелудочковая тахикардия», а не как конкретный диагноз.]

С механистической точки зрения большая часть того, что специалист у монитора увидит под меткой НЖТ, — это повторный вход возбуждения (ре-энтри), то есть самоподдерживающаяся электрическая петля, а не один быстро разряжающийся очаг. При атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ), самой частой форме пароксизмальной НЖТ у взрослых, сам АВ-узел содержит два функционально различных пути: быстрый — с более длинным рефрактерным периодом и медленный — с более коротким. Своевременно возникшая предсердная экстрасистола застаёт быстрый путь ещё в состоянии рефрактерности, вынужденно проводится по медленному пути, и к моменту, когда она достигает его дистального конца, быстрый путь успевает восстановиться настолько, чтобы провести импульс ретроградно вверх, — петля замыкается и затем поддерживает сама себя (Hafeez и Ahmed, StatPearls, 2026). При атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) петля крупнее и включает дополнительный путь проведения — добавочное мышечное соединение между предсердием и желудочком в обход АВ-узла. Ортодромная АВРТ, на которую приходится от 80% до 87% всех АВРТ, проводится антероградно через АВ-узел и ретроградно по дополнительному пути, давая узкий QRS; антидромная АВРТ, от 5% до 10% АВРТ, замыкает петлю в обратном направлении и даёт широкий комплекс QRS, очень похожий на желудочковую тахикардию (Jabbour, Horenstein и Grossman, StatPearls, 2024; Buttner, LITFL ECG Library, 2022). Другие представители этой группы вообще не связаны с ре-энтри: очаговая предсердная тахикардия и автоматическая узловая тахикардия возникают из эктопического очага, разряжающегося чаще синусового узла, — именно поэтому они иначе отвечают на одни и те же вмешательства.

Клинически НЖТ распространена и обычно не смертельна, но и не безобидна. Распространённость пароксизмальной НЖТ в США составляет примерно 0,2% при заболеваемости около 1-3 случаев на 1000 пациентов; на долю АВУРТ приходится более 60% случаев, а женщины страдают примерно вдвое чаще мужчин (Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed и Grossman, StatPearls, 2024). Собственно АВУРТ встречается примерно у 2,29 на 1000 человек, а НЖТ является самой частой симптомной аритмией у младенцев и детей (Patti et al., StatPearls, 2025). Большинство эпизодов не угрожают жизни, но могут стать угрожающими у пациента с сопутствующей патологией сердца, где последствия включают сердечную недостаточность, потерю сознания и остановку сердца (Cleveland Clinic, 2024). Две ситуации резко повышают срочность: гемодинамическая нестабильность на фоне устойчиво высокой частоты и ритм с предвозбуждением у пациента с дополнительным путём проведения, у которого обычные препараты, блокирующие АВ-узел, активно вредны (см. «Краткая справка по лечению»). Эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов (Cleveland Clinic, 2024).

Чаще всего пациенты сообщают о сердцебиении, чувстве наполнения в шее, тревоге и утомляемости, а также о головокружении, обмороках, тошноте, одышке, дискомфорте в груди и потливости; описаны и необычные варианты — шум в ушах, эпизоды, напоминающие судорожный приступ, и панические атаки (Hafeez et al., StatPearls, 2024). Часть пациентов вообще не отмечает заметных симптомов, несмотря на выраженно высокую частоту ритма (Cleveland Clinic, 2024), — отчасти поэтому НЖТ нередко впервые выявляется на мониторе, а не по жалобам пациента.

К частым провоцирующим факторам и факторам риска относятся физическая нагрузка, эмоциональный стресс, кофеин, никотин, алкоголь, недосыпание и обезвоживание, а также гипертиреоз, ишемия миокарда, инфекция, гипоксия и гиповолемия; гликозидная (дигоксиновая) интоксикация часто сопряжена с пароксизмальной НЖТ, а дополнительные пути проведения ассоциированы с врождёнными пороками сердца, такими как аномалия Эбштейна (Hafeez et al., StatPearls, 2024; Cleveland Clinic, 2024). Среди описанных факторов риска также женский пол, тревожные расстройства, курение, интенсивные физические тренировки, заболевания лёгких и сердца, патология щитовидной железы, сахарный диабет и беременность (Cleveland Clinic, 2024). Отдельно АВУРТ связывают с ишемией миокарда, ревматической болезнью сердца, перикардитом, пролапсом митрального клапана и стимуляторами вроде кофеина и теофиллина, тогда как узловые варианты ассоциированы с ишемией миокарда, гликозидной интоксикацией и кардиохирургическими вмешательствами (Nickson, LITFL Critical Care Compendium, 2023).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: высокая, а при зависящих от АВ-узла формах — нередко очень высокая. Типичная картина НЖТ соответствует частоте примерно 150-220 уд/мин (Patti et al., StatPearls, 2025). Для АВУРТ приводится более широкий диапазон 140-280 уд/мин (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024), для АВРТ — 200-300 уд/мин (Buttner, LITFL ECG Library, 2022). Рассматривайте частоту как вспомогательный признак, а не как разграничивающий, — по частоте механизмы существенно перекрываются.
• Ритм: правильный при формах с участием АВ-узла и дополнительного пути проведения, и именно эта картина чаще всего обозначается как НЖТ. Реципрокная пароксизмальная НЖТ характерно начинается и прекращается внезапно, а не разгоняется и замедляется постепенно (Hafeez et al., StatPearls, 2024). Неправильный учащённый наджелудочковый ритм тоже входит в этот собирательный термин (фибрилляция предсердий, трепетание с переменным проведением, многофокусная предсердная тахикардия), но говорит против АВУРТ/АВРТ.
• Зубцы P: чаще всего самая сложная часть ленты. Зубцы P могут отсутствовать или быть скрыты внутри комплекса QRS (Patti et al., StatPearls, 2025). При типичной («медленно-быстрой», slow-fast) АВУРТ ретроградный зубец P накладывается практически на сам комплекс QRS, давая очень короткий интервал RP и классические искажения: «псевдо-r’» в V1-V2 и «псевдо-S» в нижних отведениях II, III и aVF (Hafeez и Ahmed, StatPearls, 2026; Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024). При атипичной («быстро-медленной» или «медленно-медленной») АВУРТ, напротив, регистрируется длинный интервал RP с отчётливым ретроградным зубцом P после комплекса QRS (Hafeez и Ahmed, StatPearls, 2026). При ортодромной АВРТ также виден отчётливый ретроградный зубец P после QRS, но интервал RP длиннее, чем при типичной АВУРТ, — более 70 мс против менее 70 мс при типичной медленно-быстрой АВУРТ (Jabbour et al., StatPearls, 2024).
• Интервал PR: при типичной АВУРТ обычно не поддаётся измерению — перед комплексом QRS нет отдельного зубца P, от которого можно было бы вести отсчёт. Если ретроградный зубец P виден после QRS, информативным измерением становится интервал RP, а не PR.
• Комплекс QRS: в обычном случае узкий, менее 120 мс (Patti et al., StatPearls, 2025). Широкий QRS не исключает НЖТ: она может протекать с широким QRS при исходной блокаде ножки пучка Гиса, при частотозависимом аберрантном проведении или при предвозбуждении по дополнительному пути (Hafeez et al., StatPearls, 2024), а антидромная АВРТ широка по самому своему механизму (Buttner, LITFL ECG Library, 2022). Правильную тахикардию с широкими комплексами нельзя априори считать НЖТ с аберрацией — см. «Дифференциальную диагностику».
• Сегмент ST: не является определяющим признаком НЖТ и не позволяет распознать ритм; оценивайте его на записи после восстановления ритма, а не пытайтесь читать на фоне тахикардии.
• Зубцы T: не являются определяющим признаком. На высокой частоте зубец T часто поглощает ретроградный зубец P — именно поэтому приём с «псевдо-r’» и «псевдо-S» и оказывается таким важным.
• Интервал QT: не является ни определяющим, ни диагностическим признаком; при таких частотах зубец T и следующий за ним зубец P накладываются настолько, что надёжное измерение QT, как правило, приходится откладывать до восстановления ритма.
• Другие находки: альтернация комплексов QRS — фазная изменчивость амплитуды QRS от сокращения к сокращению при в остальном нормальной амплитуде комплексов — встречается и при АВУРТ, и при АВРТ и отличает их от истинной электрической альтернации (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024). Если есть исходная запись на синусовом ритме, проверьте её на наличие дельта-волны: предвозбуждение меняет трактовку всего ритма и то, какие препараты безопасны.

Ключевые отведения

• V1 и V2 — наиболее информативные отведения при типичной АВУРТ. Ищите небольшое конечное положительное отклонение в конце комплекса QRS, отсутствующее на исходной записи пациента: этот «псевдо-r’» и есть скрытый ретроградный зубец P (Hafeez и Ahmed, StatPearls, 2026; Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024).
• Отведения II, III и aVF — нижние отведения, где тот же скрытый ретроградный зубец P проявляется в виде «псевдо-S», зазубривающего конечную часть QRS (Hafeez и Ahmed, StatPearls, 2026). В этих же отведениях лучше всего видна пилообразная картина трепетания предсердий, поэтому в дифференциальной диагностике они работают сразу на две задачи.
• Любое отведение с чистой, высокоамплитудной записью — используется для оценки регулярности ритма, внезапности начала и прекращения, а также альтернации комплексов QRS: ни один из этих признаков не привязан к конкретному отведению.
• Сравнительная запись на синусовом ритме — это не отведение, но самое полезное дополнение. Признаки «псевдо-r’» и «псевдо-S» определяются именно их отсутствием на собственном исходном комплексе QRS пациента, а дельта-волна, видимая только на синусовом ритме, указывает на предвозбуждение. Это состояние не является отведение-независимым: V1-V2 и нижние отведения несут непропорционально большой диагностический вес.

Дифференциальная диагностика

• Синусовая тахикардия — самый частый доброкачественный имитатор и, при широком анатомическом определении, сама входит в группу наджелудочковых тахикардий, хотя правильная узкокомплексная тахикардия, обозначенная в клинике как «SVT», обычно означает не синусовый ритм. Отличительный признак: при синусовой тахикардии перед каждым комплексом QRS есть нормальный положительный зубец P (положительный в I, II и aVF), а частота нарастает и снижается постепенно вместе с нагрузкой, лихорадкой, болью или волемическим статусом, а не включается и выключается внезапно, как при реципрокной НЖТ.
• Трепетание предсердий — классическая ловушка при частоте желудочковых сокращений около 150 уд/мин, когда при проведении 2:1 каждая вторая волна трепетания прячется внутри комплекса QRS или зубца T. Отличительный признак: просмотрите нижние отведения и V1 на предмет непрерывных пилообразных волн трепетания без изоэлектрической линии между ними; частота предсердного ритма при трепетании остаётся фиксированной около 300 в минуту, а аденозин временно блокирует АВ-узел и обнажает волны трепетания, не прекращая аритмию, тогда как зависящая от АВ-узла НЖТ на нём купируется.
• Фибрилляция предсердий — также наджелудочковая и также частая, но механизм совершенно иной. Отличительный признак: желудочковый ответ нерегулярно нерегулярен, организованная повторяющаяся предсердная активность отсутствует, в отличие от строгой правильности ритма при АВУРТ и АВРТ. Проверять регулярность нужно в первую очередь, ещё до поиска зубцов P.
• Предсердная тахикардия — очаговый, автоматический представитель той же группы, а не АВ-узловая реципрокная тахикардия. Отличительный признак: перед комплексами QRS видны отдельные зубцы P несинусовой морфологии, разделённые ровной изоэлектрической линией; предсердная активность различима и организована, а не скрыта в комплексе QRS в виде «псевдо-r’» или «псевдо-S».
• Пароксизмальная желудочковая тахикардия — самый значимый пункт дифференциальной диагностики при широком QRS, поскольку НЖТ с аберрацией и желудочковая тахикардия могут выглядеть почти одинаково. Отличительный признак: АВ-диссоциация (зубцы P идут независимо от комплексов QRS), захваченные (проведённые) и сливные комплексы говорят в пользу желудочковой тахикардии, как и QRS шире 160 мс и положительная или отрицательная конкордантность в грудных отведениях. Электрокардиографическое разграничение возможно не всегда, и действующее правило безопасности гласит: тахикардию с широкими комплексами неясного происхождения ведут как желудочковую, пока не доказано обратное (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024).

Краткие рекомендации по лечению

НЖТ — это ритм, на который нужно реагировать, а не просто документировать, но первоочередная задача при мониторировании — зафиксировать достаточно данных, чтобы позднее можно было установить, какая именно это была НЖТ.

• По возможности запишите и сохраните полную ЭКГ в 12 отведениях во время тахикардии и ещё одну — после восстановления ритма. Именно пара «во время и после» позволяет врачу найти «псевдо-r’»/«псевдо-S», измерить интервал RP и проверить наличие дельта-волны. Ритм, самостоятельно прекратившийся до того, как кто-то распечатал ленту, — это утраченный диагноз.
• В первую очередь оцените гемодинамическую стабильность: артериальное давление, уровень сознания, боль в груди, признаки нарушения перфузии. Тактику определяет стабильность, а не цифра частоты.
• Убедитесь в правильности наложения электродов и исключите артефакт до эскалации, а также зафиксируйте точное время начала и прекращения эпизода, если монитор их зарегистрировал: внезапность начала и прекращения сама по себе является диагностической информацией.
• У стабильного пациента первыми применяют вагусные пробы — пробу Вальсальвы, а у младенцев и детей описано прикладывание льда к лицу, — затем аденозин как препарат первой линии, далее бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов (Patti et al., StatPearls, 2025). Вагусные пробы эффективны менее чем в 30% случаев; аденозин эффективен в 75-95% случаев при зависящих от АВ-узла аритмиях (Hafeez et al., StatPearls, 2024). Аденозин имеет и диагностическую ценность: купирование указывает на зависящий от АВ-узла круг ре-энтри, тогда как преходящая АВ-блокада, лишь обнажающая организованную предсердную активность, указывает на трепетание предсердий или предсердную тахикардию.
• У нестабильного пациента методом выбора является синхронизированная электрическая кардиоверсия начиная примерно с 50-100 Дж (Patti et al., StatPearls, 2025).
• Исключение при предвозбуждении. При фибрилляции предсердий с предвозбуждением дигоксин, бета-адреноблокаторы, дилтиазем, верапамил и амиодарон не рекомендованы и потенциально вредны (класс III) (рекомендации ESC 2019 по ведению пациентов с наджелудочковыми тахикардиями, по материалам ACC Key Points, 2020). Блокада АВ-узла в этой ситуации направляет проведение по дополнительному пути и грозит крайне высокой частотой сокращений желудочков и остановкой сердца (Buttner, LITFL ECG Library, 2022). Это самая весомая причина, по которой об известном или предполагаемом дополнительном пути проведения необходимо сообщить врачу до введения препаратов, урежающих ритм.
• В отдалённой перспективе катетерная аблация предлагается как метод первого выбора при всех реципрокных и большинстве очаговых наджелудочковых аритмий (рекомендации ESC 2019, по материалам ACC Key Points, 2020), при этом эффективность аблации медленного пути при АВУРТ превышает 95% (Hafeez и Ahmed, StatPearls, 2026).
• После восстановления ритма оставьте пациента под мониторным наблюдением: рецидивы нередки, а на записи после восстановления ритма наконец становится осмысленной оценка сегмента ST и интервала QT.