Клинический обзор

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (AVNRT) — это быстрый, правильный сердечный ритм, возникающий за счёт самоподдерживающегося электрического круга, полностью заключённого внутри АВ-узла; это самая частая форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (PSVT) у взрослых, на которую приходится примерно 50-60% случаев PSVT, причём в одном источнике указывается доля более 60% (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). Если собирательный термин «наджелудочковая тахикардия» (SVT) охватывает любую правильную тахикардию, возникающую выше желудочков — включая AVNRT, AVRT, очаговую предсердную тахикардию и автоматическую узловую тахикардию, — то AVNRT является лишь одним конкретным механизмом внутри этого собирательного понятия, а не его синонимом: это вид, а не род. Главное, что отличает AVNRT от её ближайшего реципрокного «родственника», AVRT, — это локализация круга повторного входа. Весь контур AVNRT остаётся внутри самого АВ-узла; дополнительный путь проведения вне АВ-узла в нём не участвует (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

В норме АВ-узел проводит импульс по единственному пути, но у пациентов, у которых развивается AVNRT, узел содержит два функционально различных пути: быстрый путь с более длинным рефрактерным периодом и медленный путь с более коротким. Своевременно возникшая предсердная экстрасистола застаёт быстрый путь ещё рефрактерным, вынужденно проводится по медленному пути, и к моменту, когда импульс достигает дальнего конца, быстрый путь успевает восстановить возбудимость настолько, чтобы провести его обратно вверх, — замыкая круг, который затем поддерживает себя сам (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Такой паттерн «медленный-быстрый» — типичная, самая частая форма AVNRT. Существуют и атипичные формы: при варианте «быстрый-медленный» AVNRT проводится вниз по быстрому пути и обратно вверх по медленному, а при варианте «медленный-медленный» используется медленный путь в обоих направлениях; электрофизиологи различают эти атипичные варианты между собой во время электрофизиологического исследования (Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023).

Клинически AVNRT — распространённое состояние, обычно не угрожающее жизни и, как правило, имеющее отличный прогноз, особенно у пациентов со структурно нормальным сердцем, что характерно для большинства из них (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Эпизоды начинаются и прекращаются внезапно, а не постепенно ускоряются и замедляются, и при более высокой частоте — задокументированной при физикальном осмотре частоте выше примерно 170 уд/мин — у пациентов может развиться предобморочное состояние или обморок из-за снижения наполнения желудочков, иногда с видимыми на яремном венозном пульсе «пушечными» волнами A, возникающими при сокращении предсердий на фоне закрытых АВ-клапанов (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Затяжной эпизод либо эпизод у пациента с фоновым структурным заболеванием сердца может прогрессировать до гемодинамической нестабильности или, со временем, до тахикардитической кардиомиопатии (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

Симптомы включают сердцебиение с внезапным началом, которое прекращается так же резко, как и начинается, слабость, головокружение, одышку и дискомфорт в груди (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). AVNRT встречается у женщин примерно вдвое чаще, чем у мужчин, — на женщин приходится около двух третей случаев, — а ретроспективное когортное исследование пациентов отделения неотложной помощи 2026 года показало, что женщины с SVT сообщают о заметно более тяжёлом, отличном от мужского бремени симптомов, включая значительно более высокую частоту тошноты и тревоги наряду с сердцебиением; та же когорта показала, что сама AVNRT диагностировалась более чем вдвое чаще у женщин, чем у мужчин, среди пациентов отделения неотложной помощи, обратившихся с SVT (12,7% против 5,9%) (Moser-van der Geest, Keller, Slankamenac, Frontiers in Psychiatry, 2026; Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

У большинства пациентов, у которых развивается AVNRT, сердце структурно нормальное. К признанным причинам и факторам риска относятся врождённые особенности строения двойной системы путей АВ-узла, структурные различия переходных клеток узла, эмоциональный стресс, стимуляторы, такие как кофеин и алкоголь, сдвиги вегетативного тонуса, предполагаемая генетическая предрасположенность, возрастные изменения проводящей ткани и женский пол (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: как правило, 140-250 уд/мин (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026), что согласуется с более широким диапазоном 150-250 уд/мин, указываемым для пароксизмальной SVT в целом (Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). Атипичные формы могут проявляться более вариабельной частотой.
• Ритм: правильный, с узким комплексом QRS, пароксизмальный — начало и прекращение внезапные, а не постепенные, в отличие от ритма, который ускоряется и замедляется вместе с физической нагрузкой или лихорадкой (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024).
• Зубцы P: при типичной (медленный-быстрый) AVNRT ретроградный зубец P скрыт внутри комплекса QRS или сразу вокруг него, что даёт очень короткий интервал RP, — псевдо-зубец R’ в конце QRS в отведении V1 и псевдо-зубец S, зазубривающий конец QRS в нижних отведениях (II, III, aVF) (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). При атипичной AVNRT (варианты «быстрый-медленный» и «медленный-медленный») зубец P, напротив, виден после QRS с длинным интервалом RP (Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023).
• Интервал PR: как правило, не поддаётся измерению при типичной AVNRT, поскольку перед QRS нет отдельного зубца P, от которого можно было бы его отмерить; там, где при атипичной форме ретроградный зубец P виден после QRS, значимым измерением служит именно интервал RP.
• Комплекс QRS: узкий, менее 120 мс, что соответствует проведению по нормальной системе Гиса-Пуркинье, а не по дополнительному пути (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024).
• Сегмент ST: не является определяющим или диагностическим признаком AVNRT; оценивайте его на записи после восстановления ритма, а не во время тахикардии.
• Зубцы T: не являются определяющим признаком, но при такой частоте зубец T может скрывать ретроградный зубец P, из-за чего паттерн псевдо-R’/псевдо-S в V1 и нижних отведениях служит более надёжным ориентиром.
• Интервал QT: не является диагностическим признаком AVNRT; надёжное измерение, как правило, приходится откладывать до восстановления ритма, поскольку на фоне тахикардии зубец T и следующий за ним зубец P накладываются друг на друга.
• Другие находки: во время тахикардии на яремном венозном пульсе могут быть видны «пушечные» волны A (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). После успешной аблации медленного пути может появиться спонтанный правильный ритм с узким комплексом QRS, имитирующий рецидив AVNRT, но на деле являющийся узловым ритмом; это различие подтверждается электрофизиологическим исследованием, а не только поверхностной ЭКГ (Haroun, Kabunga, Cureus, 2025).

Ключевые отведения

• V1 — наиболее информативное отведение при типичной AVNRT. Ищите небольшое терминальное положительное отклонение в конце комплекса QRS: этот псевдо-зубец R’ — скрытый ретроградный зубец P (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Отведения II, III и aVF — нижние отведения, где тот же скрытый ретроградный зубец P вместо этого создаёт псевдо-зубец S, зазубривающий конец QRS (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Любое отведение с чистой, высокоамплитудной изолинией — используется для оценки регулярности ритма и внезапности начала и окончания эпизода — ни то, ни другое не привязано к конкретному отведению.

Это состояние не является отведение-независимым: на V1 и нижние отведения приходится непропорционально большой диагностический вес, поскольку именно в них виден определяющий паттерн псевдо-R’/псевдо-S.

Дифференциальная диагностика

• Наджелудочковая тахикардия (SVT) — широкий собирательный термин, внутри которого находится AVNRT наряду с AVRT, очаговой предсердной тахикардией и автоматической узловой тахикардией. Отличительный признак: запись или фрагмент ритма, помеченные просто как «SVT», говорят лишь о наджелудочковом происхождении тахикардии, но не о том, какой механизм её вызвал; AVNRT распознаётся конкретно по псевдо-зубцу R’ в V1 и псевдо-зубцу S в нижних отведениях, создаваемым ретроградным зубцом P, скрытым внутри комплекса QRS или сразу вокруг него.
• Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (AVRT) — ближайший реципрокный «родственник» и наиболее значимый пункт дифференциальной диагностики для локализации контура. Отличительный признак: контур AVRT использует в качестве одного из плеч дополнительный путь проведения вне АВ-узла; контур AVNRT целиком остаётся внутри самого АВ-узла, без какого-либо участия дополнительного пути (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Предсердная тахикардия — очаговый, эктопически обусловленный ритм, а не реципрокный АВ-узловой. Отличительный признак: отдельные, организованные несинусовые зубцы P одной и той же устойчивой морфологии предшествуют каждому комплексу QRS с видимым изоэлектрическим сегментом между ними, а не скрыты внутри QRS или сразу вокруг него, как ретроградный зубец P при AVNRT.
• Узловая тахикардия — возникает за счёт повышенного автоматизма или триггерной активности в АВ-соединении, а не за счёт контура повторного входа (Schiedat, Kloppe, Herzschrittmachertherapie & Elektrophysiologie, 2026). Отличительный признак: автоматический узловой ритм не зависит от своевременной экстрасистолы для начала или от критически синхронизированной блокады для прекращения, поэтому ему не свойственны резко пароксизмальные начало и окончание, характерные для AVNRT; это различие особенно важно сразу после аблации при AVNRT, когда узловой ритм иначе можно ошибочно принять за рецидив AVNRT (Haroun, Kabunga, Cureus, 2025).

Краткие рекомендации по лечению

• В первую очередь оцените гемодинамическую стабильность — артериальное давление, уровень сознания, боль в груди, признаки недостаточной перфузии. Именно стабильность, а не сама цифра частоты, определяет тактику лечения (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• У гемодинамически стабильного пациента в первую очередь применяют вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса), хотя они успешны менее чем в 30% эпизодов; если вагусные пробы не сработали, препаратом первой линии служит внутривенный аденозин, купирующий АВ-узел-зависимую PSVT у 75-95% пациентов (Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). Альтернативой служат недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) или бета-адреноблокаторы (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• У гемодинамически нестабильного пациента методом лечения служит немедленная синхронизированная кардиоверсия (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Прежде чем переходить к более активным мерам, убедитесь в правильности наложения электродов и исключите артефакт, а также по возможности зарегистрируйте фрагмент записи во время эпизода — паттерн псевдо-R’/псевдо-S и внезапность начала и окончания представляют собой диагностическую информацию, которую легко потерять после восстановления ритма.
• При рецидивирующей симптомной AVNRT предпочтительным по рекомендациям методом лечения первой линии для долгосрочного контроля служит катетерная аблация медленного пути: долгосрочная эффективность достигает, по некоторым данным, 95-97%, а частота рецидивов в отдельных сериях — всего 1,5% (Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024; Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023). 28-летнее одноцентровое наблюдение за 1290 процедурами аблации медленного пути (средний срок наблюдения 12,6 года) показало, что долгосрочный контроль ритма был достигнут у 97% пациентов, а поздняя АВ-блокада, потребовавшая имплантации кардиостимулятора, возникала лишь у 0,58 на 1000 пациенто-лет — частота, которую авторы не сочли явно превышающей спонтанную фоновую частоту АВ-блокады (Yaakop et al., Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2026). Непосредственно после аблации медленного пути АВ-блокада описана в 1-2,3% случаев (Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023).
• Аблация импульсным полем (PFA) — более новая нетермическая методика — по данным раннего систематического обзора, показала высокую непосредственную процедурную эффективность именно при AVNRT (99,8%), однако тот же обзор сообщил о преходящей АВ-блокаде в 19,3% случаев PFA-аблации медленного пути при AVNRT, причём большинство случаев разрешались в течение 24 часов; доказательная база пока меньше, чем для традиционной радиочастотной аблации, а данные об отдалённых исходах всё ещё накапливаются [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: показатели успеха и осложнений аблации импульсным полем следует расценивать как предварительные, а не как установленную альтернативу радиочастотной аблации медленного пути] (Sawalha et al., Trends in Cardiovascular Medicine, 2026).
• После восстановления ритма или аблации продолжайте наблюдение за пациентом на мониторе. Правильный ритм с узким комплексом QRS, появившийся вскоре после успешной аблации, не обязательно означает рецидив — это может быть узловой ритм, лишь напоминающий AVNRT, и его ошибочная трактовка как рецидива без тщательной переоценки создаёт риск ненужного повторного вмешательства (Haroun, Kabunga, Cureus, 2025).