Клинический обзор

Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени — это замедление проведения через АВ-узел, которое на поверхностной ЭКГ определяется как интервал PR более 200 мс (0,20 с), остающийся постоянным от сокращения к сокращению, при этом за каждым зубцом P по-прежнему следует комплекс QRS. Это часто называемое «неверное название»: на самом деле ни один импульс не блокируется — каждый предсердный импульс достигает желудочков, просто медленнее обычного, — поэтому точнее говорить о задержке АВ-проведения, а не об истинной блокаде.

Чаще всего задержка локализуется непосредственно в АВ-узле. У молодых пациентов и тренированных спортсменов это обычно доброкачественная находка, опосредованная тонусом блуждающего нерва; у пожилых пациентов она чаще отражает фиброзную дегенерацию проводящей системы. Поскольку задержка обычно узловая, а не в системе Гиса-Пуркинье, блокада I степени сама по себе несёт сравнительно низкий риск прогрессирования до блокады более высокой степени или внезапной остановки сердца.

АВ-блокада I степени, как правило, хорошо переносится и изолированно не вызывает гемодинамических нарушений — подавляющее большинство пациентов бессимптомны, и находка часто выявляется случайно на плановой записи. Тем не менее, она больше не считается однозначно доброкачественной: более длинные интервалы PR всё чаще связывают с более высокой частотой фибрилляции предсердий и других неблагоприятных исходов, поэтому находку стоит отмечать даже у бессимптомного пациента. Когда интервал PR становится значительно удлинённым (>300 мс, иногда называют «выраженной» блокадой I степени), очередное сокращение предсердий может «наложиться» на митральный/трикуспидальный клапан, который ещё не завершил закрытие после предыдущего сокращения, вызывая симптомы, напоминающие синдром кардиостимулятора, даже без блокады более высокой степени.

Симптомы обычно отсутствуют. При выраженной блокаде (PR > 300 мс) некоторые пациенты сообщают об одышке, утомляемости, головокружении, дискомфорте в груди или предобморочных состояниях из-за описанной выше потери нормальной АВ-синхронии.

К распространённым причинам и факторам риска относятся повышенный тонус блуждающего нерва (часто встречается у молодых здоровых спортсменов; распространённость в этой группе, по разным исследованиям, варьирует, примерно 7-12%), связанная с возрастом фиброзная дегенерация АВ-узла, ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда нижней локализации, миокардит (включая болезнь Лайма), инфильтративные заболевания, такие как саркоидоз, коллагенозы (заболевания соединительной ткани), электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия), а также препараты, блокирующие АВ-проведение (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон). Распространённость в общей популяции составляет примерно 1-1.5% среди взрослых младше 60 лет и возрастает примерно до 6% в более старшем возрасте; у мужчин находка встречается примерно вдвое чаще, чем у женщин.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: сама по себе блокадой не изменяется — отражает основной ритм (чаще всего нормальный синусовый ритм)
• Ритм: регулярный, с сохранённым проведением 1:1 между зубцами P и комплексами QRS
• Зубцы P: нормальная морфология, один предшествует каждому комплексу QRS
• Интервал PR: удлинён более 200 мс (0,20 с) и фиксирован/постоянен от сокращения к сокращению; «выраженный», когда превышает 300 мс (0,30 с)
• Комплекс QRS: нормальный и узкий (<0,12 с), если нет отдельной сопутствующей блокады ножки пучка Гиса
• Сегмент ST: не является первичным диагностическим признаком; в норме, если нет сопутствующего состояния
• Зубцы T: не являются первичным диагностическим признаком; в норме, если нет сопутствующего состояния
• Интервал QT: не является первичным диагностическим признаком этой блокады
• Прочие находки: проводится каждый зубец P — выпадений сокращений нет; в случаях значительного удлинения зубец P может располагаться близко к предшествующему зубцу T или даже накладываться на него

Самый важный признак для распознавания состоит в том, что АВ-блокада I степени — это задержка, а не выпадение сокращения: если хотя бы один зубец P не приводит к появлению следующего за ним комплекса QRS, речь идёт о блокаде II или III степени, а не о блокаде I степени.

Ключевые отведения

• Отведение II — Как правило, наиболее удобное отведение для измерения интервала PR, поскольку в нём обычно виден наиболее отчётливый, направленный вверх зубец P, отделённый от комплекса QRS.
• Отведение V1 — Полезный дополнительный ракурс для оценки морфологии зубца P, когда он слабо выражен или частично скрыт в нижних отведениях.

Дифференциальная диагностика

• Атриовентрикулярная блокада II степени (тип 1) — блокада Венкебаха/Мобитц I тоже начинается с удлинённого интервала PR, но интервал PR прогрессивно удлиняется от сокращения к сокращению, пока один зубец P не перестаёт проводиться и не выпадает комплекс QRS; при блокаде I степени сокращения никогда не выпадают, а интервал PR остаётся фиксированным.
• Атриовентрикулярная блокада III степени — при полной блокаде сердца зубцы P и комплексы QRS следуют полностью независимо друг от друга (АВ-диссоциация), без какой-либо устойчивой связи по интервалу PR, в отличие от блокады I степени с постоянным, лишь удлинённым интервалом PR при полностью сохранённом проведении 1:1.
• Укороченный интервал PR — находка противоположной направленности: аномально короткий интервал PR (<120 мс), часто связанный с путём предвозбуждения, а не с удлинением, характерным для блокады I степени.
• Удлинение интервала PR — эта метка набора данных описывает ту же самую ЭКГ-находку (интервал PR за пределами нормы), но как самостоятельную находку, а не формальный диагноз АВ-блокады; обе метки могут сочетаться на одной и той же записи, поэтому перед тем как считать их идентичными, следует уточнить, под какой именно меткой числится конкретная запись.

Краткая справка по лечению

Проверьте расположение электродов и получите более длинную запись (или полную ЭКГ в 12 отведениях), чтобы убедиться, что интервал PR действительно и стабильно удлинён, а не является артефактом, и соотнесите находку с показателями жизненно важных функций пациента, симптомами и текущим списком препаратов — особенно средствами, блокирующими АВ-проведение, поскольку новое или нарастающее удлинение после изменения дозы стоит отметить для лечащего врача. У подавляющего большинства бессимптомных пациентов с умеренно удлинённым, стабильным интервалом PR специфическое лечение, помимо планового наблюдения и амбулаторного контроля, не требуется; рекомендации ведущих профессиональных сообществ не поддерживают рутинную установку кардиостимулятора при изолированной блокаде I степени. Необходимо наблюдение и уведомление лечащего врача при значительно удлинённых интервалах PR (>300 мс) с симптомами, напоминающими синдром кардиостимулятора, при новом или расширяющемся комплексе QRS, указывающем на инфранодальное вовлечение (система Гиса-Пуркинье), а также при любом прогрессировании в сторону блокады более высокой степени.