Visão Geral Clínica

O bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau é um atraso na condução pelo nó AV, definido no ECG de superfície por um intervalo PR maior que 200 ms (0,20 s) que permanece constante batimento a batimento, com toda onda P ainda seguida por um complexo QRS. É frequentemente citado como uma “denominação inadequada”: nenhum impulso é de fato bloqueado — todo impulso atrial alcança os ventrículos, apenas mais lentamente que o normal — por isso é mais precisamente descrito como um atraso de condução AV do que um bloqueio verdadeiro.

O atraso costuma estar localizado no próprio nó AV. Em pacientes mais jovens e atletas treinados, trata-se tipicamente de um achado benigno, de mediação vagal; em pacientes mais idosos, reflete com mais frequência a degeneração fibrótica do sistema de condução. Como o atraso costuma ser nodal, e não no sistema His-Purkinje, o bloqueio de primeiro grau isoladamente apresenta um risco comparativamente baixo de progredir para um bloqueio de grau mais avançado ou para parada cardíaca súbita.

O bloqueio AV de primeiro grau é geralmente bem tolerado e, isoladamente, não causa distúrbio hemodinâmico — a grande maioria dos pacientes é assintomática, e o achado costuma ser identificado incidentalmente em uma tira de ritmo de rotina. Dito isso, ele não é mais considerado uniformemente benigno: intervalos PR mais longos têm sido cada vez mais associados a taxas mais altas de fibrilação atrial e outros desfechos adversos, de modo que o achado merece atenção mesmo em um paciente por outro lado assintomático. Quando o intervalo PR se torna acentuadamente prolongado (>300 ms, por vezes chamado de bloqueio de primeiro grau “acentuado”), a próxima contração atrial pode ocorrer contra uma valva mitral/tricúspide que ainda não terminou de fechar do batimento anterior, produzindo sintomas semelhantes aos da síndrome do marca-passo mesmo sem qualquer bloqueio de grau mais avançado.

Os sintomas costumam estar ausentes. Quando o bloqueio é acentuado (PR > 300 ms), alguns pacientes relatam dispneia, fadiga, tontura, desconforto torácico ou pré-síncope decorrentes da perda da sincronia AV normal descrita acima.

As causas e fatores de risco comuns incluem aumento do tônus vagal (comum em atletas jovens e saudáveis; a prevalência relatada nesse grupo é de cerca de 7-12% conforme os estudos), degeneração fibrótica do nó AV relacionada à idade, cardiopatia isquêmica, incluindo infarto agudo do miocárdio de parede inferior, miocardite (incluindo doença de Lyme), doença infiltrativa como a sarcoidose, colagenoses, distúrbios eletrolíticos (particularmente hipercalemia) e medicamentos que bloqueiam o nó AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, amiodarona). A prevalência na população geral é de cerca de 1-1.5% em adultos com menos de 60 anos e sobe para cerca de 6% além dessa idade; o achado é cerca de duas vezes mais comum em homens do que em mulheres.

Guia de Interpretação

Principais Características:

• Frequência: não é alterada pelo próprio bloqueio — reflete o ritmo subjacente (na maioria das vezes, ritmo sinusal normal)
• Ritmo: regular, com condução 1:1 preservada entre as ondas P e os complexos QRS
• Ondas P: morfologia normal, uma precedendo cada complexo QRS
• Intervalo PR: prolongado além de 200 ms (0,20 s) e fixo/constante batimento a batimento; “acentuado” quando ultrapassa 300 ms (0,30 s)
• Complexo QRS: normal e estreito (<0,12 s), a menos que haja um bloqueio de ramo coexistente e separado
• Segmento ST: não é uma característica diagnóstica primária; normal, a menos que haja uma condição coexistente
• Ondas T: não é uma característica diagnóstica primária; normais, a menos que haja uma condição coexistente
• Intervalo QT: não é uma característica diagnóstica primária deste bloqueio
• Outros achados: toda onda P conduz — não há batimentos bloqueados; em casos acentuadamente prolongados, a onda P pode ficar próxima da onda T precedente, ou até mesmo sobrepor-se a ela

O ponto de reconhecimento mais importante é que o bloqueio AV de primeiro grau é um atraso, não um batimento bloqueado: se qualquer onda P não for seguida por um complexo QRS, o ritmo é, na verdade, um bloqueio de segundo ou terceiro grau, e não de primeiro grau.

Derivações-Chave

• Derivação II — Geralmente a derivação isolada mais clara para medir o intervalo PR, já que costuma mostrar a onda P mais nítida e positiva, separada do complexo QRS.
• Derivação V1 — Uma segunda visão útil da morfologia da onda P quando esta é sutil ou parcialmente obscurecida nas derivações inferiores.

Diagnóstico Diferencial

• Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau (Tipo I) — o Wenckebach/Mobitz I também parte de um intervalo PR prolongado, mas esse intervalo se alonga progressivamente batimento a batimento até que uma onda P deixe de conduzir e um QRS seja bloqueado; o bloqueio de primeiro grau nunca bloqueia um batimento, e seu intervalo PR permanece fixo.
• Bloqueio Atrioventricular de 3º Grau — o bloqueio cardíaco total mostra ondas P e complexos QRS ocorrendo de forma completamente independente entre si (dissociação AV), sem nenhuma relação PR consistente, ao contrário do intervalo PR constante e apenas prolongado do bloqueio de primeiro grau, com a condução 1:1 totalmente preservada.
• Intervalo PR Encurtado — o achado de direção oposta: um intervalo PR anormalmente curto (<120 ms), frequentemente associado a uma via de pré-excitação, em vez do prolongamento observado no bloqueio de primeiro grau.
• Prolongamento do Intervalo PR — esta etiqueta do conjunto de dados descreve o mesmo achado eletrocardiográfico subjacente (um intervalo PR além dos limites normais), porém como um achado isolado, e não como o diagnóstico formal de bloqueio AV; as duas etiquetas podem coexistir no mesmo registro, portanto confirme sob qual etiqueta o registro específico está classificado antes de tratá-las como idênticas.

Resumo do Tratamento

Confirme o posicionamento das derivações e obtenha uma tira mais longa (ou um ECG de 12 derivações completo) para verificar se o intervalo PR está de fato e consistentemente prolongado, e não se trata de um artefato, e correlacione o achado com os sinais vitais, sintomas e a lista de medicamentos atuais do paciente — especialmente os que bloqueiam o nó AV, já que um prolongamento novo ou em piora após uma mudança de dose merece ser sinalizado ao médico assistente. Para a grande maioria dos pacientes assintomáticos com intervalo PR discretamente prolongado e estável, nenhum tratamento específico é necessário além da observação de rotina e do acompanhamento ambulatorial; as diretrizes das principais sociedades não recomendam o implante rotineiro de marca-passo para o bloqueio de primeiro grau isolado. Observe e notifique o médico assistente diante de intervalos PR acentuadamente prolongados (>300 ms) com sintomas semelhantes aos da síndrome do marca-passo, um QRS novo ou alargado sugerindo envolvimento infra-nodal (His-Purkinje), ou qualquer progressão para um bloqueio de grau mais avançado.