Клинический обзор

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это задержка или прерывание проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам, вызванные анатомическим или функциональным нарушением где-либо в проводящей системе между ними (StatPearls, Atrioventricular Block, 2024). В этом датасете есть общая метка «AVB» наряду с четырьмя градуированными метками — АВ-блокада I степени (1AVB), общая (без указания механизма) АВ-блокада II степени (2AVB), специфически Венкебах/Мобитц I форма блокады второй степени (2AVB1), и АВ-блокада III степени (3AVB) — и записи с этой общей меткой редко несут также одну из градуированных меток: из 244 записей, отнесённых к ней, только 1 также несёт метку первой степени и только 2 также несут общую метку второй степени, ни одна не несёт метку, специфичную для Венкебаха, или метку третьей степени. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: датасет не документирует, по какому критерию тот или иной случай отнесён к этой общей метке AVB, а не к одной из четырёх градуированных меток, поэтому фрагмент с этой меткой не следует читать как утверждение о конкретной степени блокады.] Эта страница посвящена понятию, охватывающему все степени — где находится задержка и насколько она полна, — тогда как критерии, специфичные для каждой степени, изложены на страницах соответствующих семейств, на которые указывают ссылки в разделе дифференциальной диагностики ниже.

С механистической точки зрения АВ-проведение может замедляться или блокироваться более чем на одном уровне, и именно уровень в сочетании с характером выпадения сокращений разделяет четыре степени между собой. Задержка, ограниченная самим АВ-узлом, при которой каждый импульс в итоге достигает желудочков, — это блокада первой степени; периодически непроведённые сокращения определяют блокаду второй степени, которая далее делится по механизму — Мобитц I (Венкебах) представляет собой узловую задержку, прогрессивно ухудшающуюся от сокращения к сокращению, пока один импульс не блокируется полностью, тогда как Мобитц II — это фиксированный отказ по принципу «всё или ничего», как правило локализованный ниже, в системе Гиса-Пуркинье; а полный, устойчивый отказ каждого предсердного импульса достигать желудочков, при котором предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, — это блокада третьей степени (полная) (StatPearls, 2024; LITFL, AV block, 2024; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Собственный охват этой страницы — общий механизм, то есть нарушение где-либо вдоль оси АВ-проведения, а не специфичные для локализации и характера выпадения критерии, которые относят конкретную запись к одной из четырёх степеней.

Клиническая значимость сильно варьирует в пределах этого диапазона, и это главная причина, по которой фрагмент, отнесённый к общей метке, следует читать с осторожностью, а не считать заведомо доброкачественным. Блокада первой степени и Мобитц I обычно хорошо переносятся, вызывают незначительное гемодинамическое нарушение или не вызывают его вовсе и несут сравнительно низкий риск прогрессирования до блокады более высокой степени; Мобитц II, блокада высокой степени и блокада третьей степени несут заметно более высокий риск прогрессирования до полной блокады сердца или до выскальзывающего ритма, недостаточного для поддержания сердечного выброса, и с самого начала расцениваются как находки более высокой значимости (LITFL, 2024; StatPearls, 2024). АВ-блокада как категория встречается не редко: скрининговое исследование в отделении неотложной помощи 2025 года, включившее 692 пациента старше 40 лет, выявило АВ-блокаду на ЭКГ у 7% когорты — значительно выше приводимого показателя общенационального китайского скрининга в 0,6%, — при этом возраст (отношение шансов 2,8), ишемическая болезнь сердца (отношение шансов 1,9) и сахарный диабет (отношение шансов 3,9) оказались независимыми предикторами по данным многофакторного анализа (Shibli et al., Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2025). [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: повышенная распространённость в этом исследовании получена в системе здравоохранения, пострадавшей от конфликта, с ограниченным доступом к профилактической кардиологической помощи, поэтому её абсолютный показатель не следует переносить на другие популяции без учёта этого контекста.]

Симптомы следуют тому же диапазону, что и клиническая значимость. Блокада первой степени, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на плановом фрагменте ЭКГ. Блокада более высокой степени может вызывать одышку, утомляемость, головокружение, предобморочное состояние или обморок из-за недостаточного сердечного выброса, а внезапная, преходящая потеря сознания, вызванная именно паузой в желудочковой активности, — приступ Морганьи-Адамса-Стокса — классически связана с блокадой высокой и третьей степени (AMBOSS, 2023; StatPearls, 2024).

Распространённые причины и факторы риска относятся ко всей группе в целом, а не к какой-либо одной степени: возрастной фиброз и склероз проводящей системы — самая частая причина, встречающаяся примерно в 40% случаев, за ней следует ишемическая болезнь сердца — примерно в 20% случаев (Merck Manual Professional Edition, 2024). Повышенный тонус блуждающего нерва, препараты, блокирующие АВ-узел (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон), миокардит (в том числе болезнь Лайма), инфильтративные заболевания, такие как саркоидоз сердца, болезни соединительной ткани, электролитные нарушения, врождённая блокада сердца вследствие трансплацентарного переноса материнских аутоантител, а также повреждение при кардиохирургических или катетерных вмешательствах дополняют список (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). До трети пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, впервые обратившихся с блокадой Мобитц II или третьей степени без иного очевидного структурного заболевания сердца, в итоге получают диагноз саркоидоза сердца, что делает необъяснённую блокаду высокой степени у молодого взрослого поводом сохранить этот диагноз в перечне возможных (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не определяется одной этой меткой — желудочковая частота зависит от того, какая степень фактически присутствует, от нормальной (первая степень, большинство случаев второй степени) до медленной выскальзывающей частоты (третья степень или блокада второй степени высокой градации)
• Ритм: варьирует в зависимости от степени — регулярный при первой степени и при блокаде второй степени с фиксированным соотношением, групповой (прогрессивно укорачивающиеся интервалы R-R перед выпавшим сокращением) при Венкебахе/Мобитц I, и регулярный либо нерегулярный при блокаде третьей степени в зависимости от выскальзывающего очага
• Зубцы P: нормальная морфология и частота при всех четырёх степенях; предсердия продолжают деполяризоваться по собственному графику независимо от того, сколько импульсов достигает желудочков
• Интервал PR: самый информативный признак для отнесения записи к конкретной степени — фиксированный и удлинённый более 200 мс при проведении каждого зубца P — первая степень; прогрессивно удлиняющийся перед выпавшим комплексом QRS — Венкебах/Мобитц I; постоянный среди проведённых сокращений, но с непредсказуемо выпадающим комплексом QRS — Мобитц II; и не имеющий никакой постоянной связи с QRS, поскольку предсердия и желудочки диссоциированы, — третья степень
• Комплекс QRS: нормальный и узкий, если блокада не находится на уровне пучка Гиса или ниже (Мобитц II) либо медленный желудочковый выскальзывающий ритм не управляет желудочками при блокаде третьей степени — любое из этого может его расширить; ширина QRS помогает локализовать, насколько глубоко в проводящей системе находится блокада
• Сегмент ST: не является первичным диагностическим признаком собственно АВ-блокады; в норме, если отсутствует сопутствующее нарушение
• Зубцы T: не являются первичным диагностическим признаком собственно АВ-блокады; в норме, если отсутствует сопутствующее нарушение
• Интервал QT: не является первичным диагностическим признаком этой находки
• Другие находки: характер зубцов P, не приводящих к следующему комплексу QRS, — ни одного выпавшего, прогрессивно, а затем внезапно выпадающих, непредсказуемо выпадающих, либо полностью не связанных с QRS, — это то, что фактически относит запись к одной из четырёх степеней; измерьте этот характер прежде, чем трактовать фрагмент с общей меткой «AVB» как принадлежащий к какой-либо из них

Ключевые отведения

• Отведение II — Как правило, наиболее удобное отведение для отслеживания связи между зубцом P и комплексом QRS на протяжении нескольких последовательных сокращений, поскольку в нём обычно виден наиболее отчётливый, направленный вверх зубец P, отделённый от комплекса QRS.
• Отведение V1 — Второй, независимый ракурс формы и времени зубца P, полезный для подтверждения паттерна, увиденного в отведении II, когда зубец P там мал или сливается с предшествующим зубцом T.

Дифференциальная диагностика

• АВ-блокада I степени (1AVB) — фиксированный, удлинённый интервал PR при сохранённом проведении каждого зубца P и отсутствии выпадающих сокращений; самая лёгкая степень, которую охватывает эта общая страница.
• Атриовентрикулярная блокада II степени (2AVB) — общая метка второй степени в этом датасете: периодически непроведённые зубцы P без указания механизма, охватывающая блокаду второй степени, не отнесённую конкретно к паттерну Венкебаха/Мобитц I ниже.
• Атриовентрикулярная блокада II степени (тип 1) (2AVB1) — именно форма Венкебаха/Мобитц I: интервал PR удлиняется от сокращения к сокращению, пока один зубец P не перестаёт проводиться, после чего цикл начинается заново.
• Атриовентрикулярная блокада III степени (3AVB) — полная АВ-диссоциация: зубцы P и комплексы QRS следуют каждый в своём собственном независимом ритме, без какой-либо устойчивой связи по интервалу PR.

Краткие рекомендации по лечению

Поскольку эта метка не указывает, какая из четырёх степеней присутствует, первая задача — измерить фрагмент, а не действовать исходя из одной лишь метки: проверьте, проводится ли каждый зубец P, фиксирован ли интервал PR или он прогрессивно удлиняется, и есть ли зубцы P, не приводящие к комплексу QRS вообще, — именно этот характер, а не общая метка «AVB», определяет срочность. Проверьте расположение электродов и получите более длинную запись, чтобы убедиться, что паттерн стабилен, а не является артефактом, и соотнесите находку с показателями жизненно важных функций пациента, симптомами и текущим списком препаратов, особенно средствами, блокирующими АВ-узел. При паттерне, оказавшемся простой блокадой первой степени или бессимптомным Венкебахом, обычно достаточно планового наблюдения. Незамедлительно уведомите лечащего врача при любом паттерне с непредсказуемо выпадающими сокращениями без прогрессивного удлинения PR, расширенным выскальзывающим комплексом QRS, либо любым признаком того, что зубцы P и комплексы QRS следуют независимо друг от друга, — эти находки указывают на Мобитц II, блокаду высокой степени или третьей степени, которые несут заметно более высокий риск прогрессирования до гемодинамически нестабильного ритма и требуют гораздо более срочного ведения, чем более лёгкие степени этого спектра.