Visão clínica geral

Uma extrassístole atrial bloqueada (BPAC), também chamada de extrassístole atrial não conduzida, é uma extrassístole atrial (APB) tão precoce que seu impulso alcança o nó atrioventricular (AV) — ou, ocasionalmente, o feixe de His — enquanto esse tecido ainda está refratário do batimento sinusal anterior. O impulso ectópico atrial despolariza os átrios, produzindo uma onda P precoce de morfologia anormal, mas ele se extingue no nó AV e nunca alcança os ventrículos, de modo que nenhum complexo QRS o acompanha. A BPAC não é um mecanismo arrítmico separado; é o desfecho não conduzido do mesmo batimento atrial ectópico que, chegando um pouco mais tarde no ciclo, teria sido conduzido normalmente como uma APB comum.

O nó AV tem um período refratário comparativamente longo, mediado por canais de cálcio, com propriedades de condução decremental, de modo que um batimento que chega muito cedo no ciclo é o que tem maior probabilidade de encontrá-lo ainda incapaz de conduzir. Esse é um dos três desfechos possíveis para um impulso atrial ectópico precoce: condução normal pelo sistema His-Purkinje, condução aberrante (comumente com um padrão de bloqueio de ramo direito, já que o ramo direito tem um período refratário mais longo), ou bloqueio completo no nó AV sem QRS algum.

A BPAC tem o mesmo prognóstico geralmente benigno da APB subjacente, e episódios isolados em uma pessoa de resto saudável não são, por si só, um marcador de risco independente além do que se aplica às APB frequentes em geral. Sua principal relevância clínica no traçado é diagnóstica: a onda P precoce e anormal costuma ficar oculta dentro da onda T do batimento precedente, distorcendo-a ou dando a ela um aspecto “em pico”, e pode ser confundida com um batimento simplesmente ausente — na maioria das vezes uma pausa sinusal ou um bloqueio AV de segundo grau (Mobitz tipo I ou II). Relatos de caso descrevem BPAC em bigeminismo investigadas como bloqueio AV de alto grau, incluindo pelo menos um caso que chegou à avaliação para marca-passo antes que a monitorização por Holter ou a revisão cuidadosa dos intervalos P-P mostrassem que as pausas eram causadas por batimentos atriais ectópicos não conduzidos, e não por uma doença do sistema de condução. A característica distintiva-chave nesses casos foi que o intervalo entre as ondas P não era fixo como é em um verdadeiro bloqueio AV, porque o batimento ectópico chega precocemente e rompe o ritmo P-P sinusal regular.

A maioria das pessoas com BPAC é assintomática, e o achado é identificado incidentalmente em um monitor, Holter ou ECG de 12 derivações. Quando ocorre uma sequência de extrassístoles bloqueadas em padrão bigeminado — com bloqueio de um impulso atrial a cada dois —, a frequência ventricular efetiva pode cair o suficiente para que o paciente perceba palpitações, uma sensação de batimento falhado, tontura ou fadiga, mesmo que a frequência atrial subjacente seja normal.

A BPAC compartilha o mesmo conjunto amplo de fatores contribuintes das APB em geral: cardiopatia estrutural, hipertensão, distúrbios eletrolíticos, medicamentos estimulantes ou simpaticomiméticos, uso de álcool e tabaco, sono inadequado e estresse. Como o fato de uma APB específica ser conduzida ou bloqueada depende de quão precocemente ela ocorre em relação ao período refratário do nó AV, qualquer fator que encurte o intervalo de acoplamento do batimento ectópico, ou uma carga elevada de APB em geral, aumenta a chance de que um determinado batimento seja bloqueado em vez de conduzido.

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é definidora para o batimento em si; uma sequência bigeminada de BPAC pode fazer a frequência ventricular efetiva parecer lenta mesmo com a frequência atrial subjacente normal
• Ritmo: ritmo sinusal, de resto regular, interrompido por uma onda P precoce sem QRS após ela, seguida de uma pausa antes que o próximo batimento sinusal retome; o intervalo P-P ao redor do batimento bloqueado é mais curto que os ciclos sinusais ao redor, já que a onda P ectópica é precoce
• Ondas P: precoces e de morfologia e eixo ectópicos em comparação com a onda P sinusal própria do paciente, e não seguidas de complexo QRS; frequentemente sobrepostas à onda T do batimento precedente, ou ocultas dentro dela, dando a ela um aspecto em pico, entalhado, ou “de corcova dupla” em vez de uma onda claramente separada
• Intervalo PR: não mensurável para o batimento bloqueado em si, já que o impulso nunca alcança os ventrículos; os intervalos PR dos batimentos sinusais conduzidos ao redor permanecem normais
• Complexo QRS: ausente no batimento bloqueado — esta é a característica definidora que separa a BPAC de uma APB comum e conduzida
• Segmento ST: não é uma característica primária deste achado, dentro dos limites normais nos batimentos conduzidos
• Ondas T: a onda T do batimento imediatamente anterior a uma BPAC costuma estar distorcida pela onda P precoce sobreposta, que é a principal pista a se buscar
• Intervalo QT: não é uma característica primária — dentro dos limites normais nos batimentos conduzidos
• Outros achados: as fontes divergem sobre se a pausa que segue uma BPAC é melhor descrita como uma redefinição sinusal incompleta (não compensatória), por analogia com uma APB conduzida que alcança e redefine o nó SA, ou como uma pausa totalmente compensatória; este conteúdo não afirma uma convenção sobre a outra [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA]

O indicador mais útil contra um verdadeiro bloqueio AV ou disfunção do nó sinusal é que uma BPAC rompe a regularidade do intervalo P-P: a onda P ectópica chega precocemente, de modo que o intervalo que a antecede é mais curto que o intervalo P-P basal do paciente, enquanto o bloqueio AV de alto grau e as pausas sinusais preservam um ritmo P-P fixo e pontual mesmo com um QRS ausente. Verificar se o batimento “ausente” é precedido por uma onda P precoce de morfologia diferente — em vez de presumir que qualquer pausa sem anormalidade visível da onda P é um bloqueio de condução — é o passo mais frequentemente pulado sob pressão de tempo, e é exatamente o que separa um achado benigno de um que pode desencadear uma investigação desnecessária do sistema de condução.

Derivações-chave

• Derivação II — a derivação padrão para o traçado de ritmo; a visão de derivação única mais clara para comparar o momento e a morfologia de uma onda P suspeita com a onda P sinusal própria do paciente, e para identificar uma onda T em pico ou entalhada onde uma onda P ectópica está oculta.
• Derivação V1 — os vetores de despolarização atrial direito e esquerdo apontam em direções opostas aqui, produzindo uma onda P normalmente bifásica; isso torna V1 útil para identificar a morfologia alterada de uma onda P ectópica quando ela está apenas parcialmente encoberta pela onda T precedente.

Diagnóstico diferencial

• Extrassístoles Atriais (APB) — o achado do qual deriva: a BPAC é o mesmo batimento atrial ectópico, apenas precoce o suficiente para encontrar o nó AV ainda refratário. Uma APB conduzida mostra uma onda P precoce e ectópica seguida de um QRS normal e estreito; uma BPAC mostra a mesma onda P precoce sem QRS algum.
• Bloqueio AV de Segundo Grau (2AVB) — ambos se apresentam como um QRS “ausente” inesperado, mas no bloqueio AV de segundo grau as ondas P sinusais permanecem pontuais, com intervalo P-P fixo e regular e morfologia inalterada, e é a condução de uma onda P pontual que falha. Na BPAC, o intervalo P-P que antecede a pausa é encurtado por uma onda P ectópica precoce e de morfologia diferente.
• Bradicardia Sinusal (SB) — uma sequência de BPAC em padrão bigeminado pode reduzir a frequência ventricular efetiva o suficiente para parecer bradicardia sinusal em uma leitura rápida; um exame mais cuidadoso mostra frequência atrial normal ou até acelerada, com ondas P ectópicas conduzidas e não conduzidas se alternando, em vez de uma frequência sinusal uniformemente lenta.

Resumo do tratamento

Confirme que o batimento “ausente” é de fato uma BPAC antes de tratá-lo como disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV: procure uma onda P precoce de morfologia anormal precedendo a pausa, verifique se o intervalo P-P ao redor dela é mais curto que a linha de base ao redor (favorecendo uma BPAC) ou permanece fixo e regular (favorecendo um verdadeiro bloqueio AV), e anote se o padrão é isolado, bigeminado ou trigeminado.

BPAC isoladas em um paciente assintomático geralmente não requerem tratamento além de tranquilizar o paciente e reduzir os gatilhos modificáveis, a mesma abordagem usada para APB em geral. Como BPAC em bigeminismo já foram confundidas com bloqueio AV de alto grau em relatos de caso — em pelo menos uma ocasião levando a avaliação para marca-passo antes que uma revisão cuidadosa do ECG ou do Holter corrigisse o diagnóstico —, a principal responsabilidade em nível de técnico de monitorização é documentar o achado com clareza e sinalizar episódios genuinamente ambíguos ou frequentes para revisão do médico assistente, em vez de presumir um distúrbio do sistema de condução apenas a partir da pausa. Casos sintomáticos ou de alta carga seguem o mesmo caminho de escalonamento das APB frequentes: notificação ao médico assistente, consideração de monitorização de ritmo prolongada e, se necessário, as mesmas opções farmacológicas ou de procedimento usadas para APB frequentes em geral.