Visión clínica general

La taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV), también llamada taquicardia reentrante auriculoventricular, es un ritmo cardíaco rápido y regular producido por un circuito de reentrada que utiliza una vía accesoria —una tira adicional de músculo que conecta la aurícula y el ventrículo fuera del nodo AV— como una rama del circuito, y el nodo AV/sistema His-Purkinje como la otra. La TRAV es la taquicardia en sí misma, no lo mismo que sus dos vecinos más cercanos en este sitio. El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) describe el sustrato del ECG basal —el intervalo PR corto y la onda delta visibles en un trazado en reposo, junto con una taquiarritmia sintomática documentada—; la TRAV es la arritmia que ese sustrato produce, y puede aparecer igualmente con una vía accesoria oculta que solo conduce en sentido retrógrado y nunca muestra una onda delta, de modo que el ECG basal del paciente puede ser completamente normal entre episodios de TRAV. Y la “taquicardia supraventricular” (SVT/TSV) es el término paraguas amplio para cualquier taquicardia regular que se origina por encima de los ventrículos; la TRAV es un mecanismo reentrante concreto dentro de ese paraguas, junto con la taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT) y otros: es una especie, no un sinónimo del género.

Existen dos patrones de conducción, definidos por qué rama del circuito recorre primero el impulso. La TRAV ortodrómica, aproximadamente el 80-87 % de los casos, conduce de forma anterógrada por el nodo AV y el sistema His-Purkinje y en sentido retrógrado de vuelta por la vía accesoria, produciendo una taquicardia de QRS estrecho. La TRAV antidrómica, aproximadamente el 5-10 % de los casos, recorre el circuito en sentido inverso —anterógrado por la vía accesoria y retrógrado por el nodo AV—, produciendo un QRS ancho y preexcitado que puede imitar de cerca una taquicardia ventricular. Un latido auricular o ventricular prematuro que llega en el momento adecuado, cuando una rama se ha recuperado de su excitabilidad y la otra no, es lo que suele iniciar el circuito.

La TRAV es la arritmia más frecuente en pacientes que se presentan con taquicardia y un patrón de WPW manifiesto y es el tipo de SVT más frecuente diagnosticado en lactantes y niños, con la mayor incidencia en el primer año de vida; aproximadamente el 90 % de los casos en lactantes se resuelven espontáneamente a los 12 meses de edad, aunque cerca del 30 % de esos casos recurre entre los 6 y los 9 años. En adultos, es el cuarto tipo de SVT más frecuente en general —por detrás de la fibrilación auricular, el flutter auricular y la AVNRT—, pero representa aproximadamente el 20-30 % de las SVT reentrantes del adulto específicamente, lo que la convierte en el segundo mecanismo reentrante más frecuente después de la AVNRT. Las vías accesorias múltiples se dan en el 4-10 % de los pacientes, con mayor frecuencia en quienes presentan la anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide.

La mayoría de los episodios se toleran hemodinámicamente, produciendo palpitaciones de inicio y final súbitos, a veces con mareo, aturdimiento, molestia torácica, disnea o síncope. El escenario más peligroso de este ritmo no es la TRAV ordinaria en sí, sino la fibrilación auricular conducida rápidamente por una vía accesoria con conducción anterógrada: como la vía carece del efecto protector de limitación de frecuencia del nodo AV, esto puede producir una respuesta ventricular extremadamente rápida y, en raras ocasiones, degenerar en fibrilación ventricular. Un intervalo R-R preexcitado más corto de 250 ms o menos durante una fibrilación auricular inducida, o un período refractario efectivo de la vía accesoria de 250 ms o menos, señala una vía capaz de esa conducción peligrosa y es el umbral que se usa en el laboratorio de electrofisiología para la estratificación del riesgo. Sin tratar, una TRAV frecuente o incesante también puede causar miocardiopatía inducida por taquicardia con el tiempo.

El sustrato subyacente es la misma vía accesoria congénita que se trata en la página del WPW de este sitio; nada en la formación de la vía es específico de la TRAV, más allá del hecho de que una vía capaz de conducir en al menos una dirección es lo que completa el circuito de reentrada. Una vía oculta (que solo conduce en sentido retrógrado) no puede causar preexcitación y produce un ECG basal normal, pero aun así puede sostener una TRAV ortodrómica; la página del WPW de este sitio trata con más detalle la formación de la vía.

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: por lo general 150-250 lpm, y algunas fuentes describen hasta 300 lpm tanto en la TRAV ortodrómica como en la antidrómica; trate la frecuencia como un dato de apoyo y no como el elemento discriminador principal, ya que se solapa mucho con la AVNRT y otras SVT reentrantes
• Ritmo: regular, con la firma paroxística reentrante de inicio y fin bruscos en lugar de un cambio gradual de frecuencia
• Ondas P: en la TRAV ortodrómica, suele verse una onda P retrógrada tras el QRS, con un intervalo RP mayor de 70 ms —más largo que el intervalo RP típico de la AVNRT, donde la onda P retrógrada suele quedar oculta dentro o al final del QRS—. En la TRAV antidrómica, la onda P suele ser difícil de identificar dentro del QRS ancho.
• Intervalo PR: no es la medición útil durante la propia taquicardia, ya que la onda P sigue al QRS en lugar de precederlo; lo que hay que medir es el intervalo RP
• Complejo QRS: estrecho (menos de 120 ms) en la TRAV ortodrómica; ancho (120 ms o más), por la conducción a través de la vía accesoria, en la TRAV antidrómica —un patrón que puede parecerse mucho a una taquicardia ventricular
• Segmento ST: no es una característica diagnóstica primaria; valórelo en un trazado posterior a la conversión, no durante la taquicardia
• Ondas T: no es una característica diagnóstica primaria; la onda P retrógrada puede distorsionar la región inicial del segmento ST/onda T lo suficiente como para confundirse con un cambio de la onda T
• Intervalo QT: no es una característica definitoria de la TRAV; una medición fiable generalmente debe esperar a la conversión
• Otros hallazgos: la alternancia del QRS —una variación latido a latido de la amplitud del QRS— puede aparecer en la TRAV ortodrómica, aunque no es específica de la TRAV frente a la AVNRT. Un bloqueo de rama ipsilateral a la vía accesoria puede alargar la longitud del ciclo de la taquicardia, una pista sobre la localización de la vía. Cuando existe un trazado basal en ritmo sinusal, revíselo en busca de una onda delta: su presencia identifica una vía manifiesta (patrón de WPW); su ausencia no descarta la TRAV, ya que una vía oculta produce un ECG basal normal.

Derivaciones clave

• Un trazado de comparación en ritmo sinusal — no es una derivación, pero sí el complemento más útil disponible. Solo un trazado fuera del episodio de TRAV permite saber si la vía accesoria es manifiesta (con onda delta) u oculta (ECG basal normal), y esa distinción cambia lo que un clínico debe esperar si el ritmo degenera en fibrilación auricular.
• Derivaciones II y V1 — útiles para detectar la onda P retrógrada que sigue al QRS en la TRAV ortodrómica y comparar su momento de aparición y morfología con las mismas derivaciones en ritmo sinusal.
• Derivaciones V1-V3 — donde la polaridad de la onda delta de una vía manifiesta resulta más informativa para juzgar la localización izquierda o derecha de la vía en el trazado basal, la misma convención usada en la página del WPW de este sitio.

Esta afección no es indiferente a la derivación: tanto la onda P retrógrada como cualquier onda delta basal tienen un peso diagnóstico específico según la derivación.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White — el sustrato del ECG basal (intervalo PR corto, onda delta) junto con una taquiarritmia sintomática documentada; la TRAV es la propia taquiarritmia. Durante la TRAV ortodrómica la onda delta desaparece, de modo que el patrón de WPW solo es visible en un trazado basal entre episodios, y una vía accesoria oculta puede producir TRAV con un ECG basal que nunca muestra un patrón de WPW.
• Taquicardia supraventricular — la categoría paraguas amplia para cualquier taquicardia regular que se origina por encima de los ventrículos; la TRAV es un mecanismo reentrante dentro de ese paraguas. La pista que la separa del otro miembro reentrante frecuente del paraguas, la AVNRT, es el intervalo RP: mayor de 70 ms con una onda P retrógrada visible tras el QRS en la TRAV, frente a una onda P retrógrada habitualmente oculta dentro o al final del QRS en la AVNRT típica.
• Preexcitación ventricular — esta etiqueta del conjunto de datos marca el patrón aislado de intervalo PR corto más onda delta en un ECG en reposo, sin referencia a ninguna taquiarritmia; una vía accesoria manifiesta produce este patrón en condiciones basales, y la TRAV es el episodio de taquicardia reentrante que esa misma vía puede llegar a producir.
• Intervalo PR acortado — un intervalo PR corto sin onda delta ni ensanchamiento del QRS, que refleja una conducción del nodo AV acelerada y no una preexcitación ventricular; un trazado basal genuinamente preexcitado (PR corto más un empastamiento de ascenso lento en el QRS) apunta hacia una vía manifiesta capaz de producir TRAV, no hacia esta etiqueta.
• Taquicardia Ventricular — el diagnóstico diferencial que más importa cuando la TRAV es antidrómica, ya que una taquicardia ancha y regular puede parecerse mucho a una TV. La disociación AV, los latidos de captura, los latidos de fusión y un QRS de más de 160 ms favorecen todos a la TV frente a la TRAV antidrómica; una taquicardia de complejo ancho de origen incierto se trata como TV mientras no se demuestre lo contrario.

Resumen del tratamiento

Confirma la colocación de los electrodos y, si es posible, obtenga una tira de 12 derivaciones completa durante la taquicardia y otra tras la conversión —el par de trazados es lo que permite al clínico medir el intervalo RP, compararlo con un trazado basal en ritmo sinusal en busca de una onda delta y confirmar qué mecanismo produjo el ritmo. Valore primero la estabilidad hemodinámica, ya que la estabilidad determina la vía de tratamiento más que la propia frecuencia.

Para una TRAV ortodrómica estable, de QRS estrecho: maniobras vagales primero, después adenosina, que según StatPearls es eficaz en aproximadamente el 91 % de los casos para terminar una SVT paroxística; los calcioantagonistas o los betabloqueantes siguen si es necesario.

La excepción de la preexcitación. Ante una taquicardia ancha e irregular compatible con fibrilación auricular conducida por una vía accesoria, o ante una sospecha de TRAV antidrómica, los agentes bloqueadores del nodo AV —adenosina, digoxina, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo y amiodarona— no están recomendados y son potencialmente perjudiciales (Clase III), ya que bloquear el nodo AV puede dirigir más conducción hacia la vía accesoria y arriesga una frecuencia ventricular extremadamente rápida. La procainamida es el antiarrítmico típico de primera línea en este contexto. Ante un paciente inestable en cualquiera de las dos formas, la cardioversión sincronizada es el tratamiento; escale de inmediato y notifique al proveedor de salud.

Para una TRAV sintomática confirmada, la ablación con catéter de la vía accesoria es el tratamiento definitivo, con recomendación de Clase I, con tasas de éxito generalmente citadas por encima del 90 % (los estudios individuales describen aproximadamente el 85-95 % inicialmente, acercándose al 99 % cuando se necesita un segundo procedimiento tras una recurrencia) y tasas de complicaciones bajas, aunque las vías septales son técnicamente más difíciles y presentan una tasa de recurrencia mayor que otras localizaciones. La ablación se considera cada vez más incluso en pacientes asintomáticos cuidadosamente estratificados por riesgo con una vía manifiesta, en particular deportistas de competición.