Visión clínica general

El bajo voltaje del QRS es un hallazgo electrocardiográfico de amplitud, no un ritmo ni una enfermedad única — describe un complejo QRS anormalmente pequeño en el electrocardiograma de superficie, casi siempre porque algo situado entre el corazón y los electrodos de registro atenúa su señal eléctrica, o porque el propio corazón genera una señal más débil de lo normal. El criterio diagnóstico estándar se cumple cuando la amplitud del QRS, de pico a valle, es inferior a 5 mm (0,5 mV) en todas las derivaciones de los miembros, o inferior a 10 mm (1,0 mV) en todas las derivaciones precordiales — ambos criterios se evalúan de forma independiente, y un trazado puede cumplir uno sin cumplir el otro. La propia etiqueta de este conjunto de datos, “Lower Voltage QRS In All Lead” (literalmente, “voltaje más bajo del QRS en todas las derivaciones”), sugiere una reducción uniforme y única en todas las derivaciones, mientras que los criterios clínicos estándar son una prueba de “uno u otro” frente a dos grupos de derivaciones independientes; no está confirmado aquí si la propia lógica de anotación de este conjunto de datos exige que ambos grupos estén afectados simultáneamente o si aplica la regla estándar de “uno u otro” — ni el artículo original del conjunto de datos de Zheng et al. ni la documentación propia de la base de datos de PhysioNet describen criterios de anotación por etiqueta, por lo que esto sigue siendo una pregunta abierta sobre la metodología interna de este conjunto de datos, y no una cuestión resoluble a partir de ninguna fuente pública. Una revisión de la correspondencia con SNOMED confirmó que el código subyacente de este conjunto de datos para la etiqueta se resuelve correctamente en el concepto “Low QRS voltages” (“bajo voltaje del QRS”), por lo que el código en sí no está en duda — solo lo está la redacción de la etiqueta histórica del conjunto de datos.

Desde el punto de vista mecanístico, las causas se agrupan en tres grandes categorías. La primera es la atenuación de la señal: algo con mala conductividad eléctrica se interpone entre el corazón y la piel, aislando la verdadera señal cardíaca — el exceso de líquido (derrame pericárdico o pleural), la grasa (obesidad) o el aire (enfisema, neumotórax, neumomediastino) aumentan todos ellos la distancia efectiva y la impedancia entre el corazón y el electrodo. La segunda es la pérdida de miocardio viable: tras un infarto de miocardio previo y extenso, el tejido cicatricial ya no puede generar fuerzas de despolarización normales, por lo que llega menos voltaje neto a la superficie. La tercera es la infiltración difusa del propio miocardio, clásicamente por proteína amiloide, pero también por mixedema (hipotiroidismo grave), sarcoidosis y hemocromatosis, procesos que sustituyen o endurecen el tejido contráctil y atenúan su salida eléctrica.

Desde el punto de vista clínico, el escenario más urgente es el bajo voltaje de inicio reciente acompañado de taquicardia y alternancia eléctrica (una alternancia latido a latido en la amplitud o el eje del QRS) — esta tríada indica clásicamente un derrame pericárdico voluminoso con taponamiento cardíaco inminente o establecido, y exige una evaluación inmediata. Fuera de ese cuadro agudo, el bajo voltaje es con frecuencia un hallazgo crónico y de baja urgencia, explicado por el hábito corporal conocido del paciente (obesidad) o por una enfermedad pulmonar (EPOC). Existe un patrón distinto y clínicamente relevante en la amiloidosis cardíaca: se ha descrito bajo voltaje del QRS en aproximadamente el 41 % de los pacientes con amiloidosis cardíaca en conjunto, y es más frecuente en el tipo AL (de cadenas ligeras) —alrededor del 55 %— que en el tipo ATTR (por transtiretina), alrededor del 33-35 % (Cipriani et al., JACC: CardioOncology, 2022, n=411); un segundo estudio de cohorte independiente corrobora tanto la dirección como la magnitud de esta diferencia entre AL y ATTR (Argirò et al., ESC Heart Failure, 2025). Cuando este bajo voltaje coexiste con un ecocardiograma que muestra paredes ventriculares engrosadas e hipertrofiadas — una discordancia a veces llamada “hipertrofia ventricular izquierda paradójica” o discordancia entre voltaje y masa —, constituye una pista diagnóstica reconocida que debe hacer sospechar una miocardiopatía infiltrativa como la amiloidosis, en lugar de descartarse como bajo voltaje aislado o atribuirse a una hipertrofia hipertensiva habitual.

El bajo voltaje del QRS no produce síntomas por sí mismo; cualquier síntoma se origina en la causa subyacente. Un paciente con bajo voltaje crónico y estable por obesidad o EPOC suele estar asintomático desde el punto de vista cardíaco. Un paciente con un derrame pericárdico voluminoso puede referir disnea, sensación de plenitud u opresión torácica, y puede presentarse en extremis con hipotensión y taquicardia si se desarrolla taponamiento. Un paciente con hipotiroidismo subyacente suele referir fatiga o debilidad generalizada y disnea, junto con la bradicardia que a menudo acompaña al hallazgo de bajo voltaje en el mismo trazado. Un paciente con amiloidosis cardíaca suele presentarse con los síntomas de la insuficiencia cardíaca diastólica — disnea de esfuerzo, fatiga y retención de líquidos — en lugar de cualquier síntoma atribuible al propio hallazgo electrocardiográfico.

Las causas y los factores de riesgo incluyen: derrame pericárdico o pleural (aislamiento por líquido); obesidad (aislamiento por grasa); EPOC, enfisema o neumotórax (aislamiento por aire); infarto de miocardio previo y extenso (pérdida de miocardio viable); amiloidosis cardíaca, tanto el subtipo AL como el ATTR (infiltración miocárdica); hipotiroidismo/mixedema; y, con menor frecuencia, sarcoidosis, hemocromatosis y miocarditis aguda. En ocasiones el bajo voltaje no tiene una causa identificable y se considera una variante normal.

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: no es un rasgo definitorio — el bajo voltaje es un hallazgo de amplitud superpuesto a la frecuencia que muestre el ritmo subyacente, aunque la bradicardia es frecuente cuando la causa es el hipotiroidismo
• Ritmo: no es un rasgo definitorio — este hallazgo puede acompañar a cualquier ritmo subyacente
• Ondas P: no forman parte de los criterios diagnósticos, pero la amplitud de la onda P suele estar reducida junto con la del QRS cuando existe un proceso aislante o infiltrativo difuso
• Intervalo PR: habitualmente dentro de los límites normales; los casos asociados a hipotiroidismo pueden mostrar un intervalo PR prolongado o un bloqueo AV de primer grado
• Complejo QRS: el rasgo definitorio — amplitud del QRS de pico a valle inferior a 5 mm (0,5 mV) en todas las derivaciones de los miembros, o inferior a 10 mm (1,0 mV) en todas las derivaciones precordiales; cualquiera de los dos criterios por sí solo es suficiente, y algunos trazados lo muestran solo en las derivaciones de los miembros, con complejos precordiales de amplitud normal
• Segmento ST: habitualmente sin alteraciones atribuibles solo al bajo voltaje; pueden acompañarlo cambios difusos e inespecíficos del segmento ST cuando la causa es pericárdica o relacionada con mixedema
• Ondas T: habitualmente normales por este hallazgo aislado; el aplanamiento o la inversión generalizados de la onda T forman parte del patrón separado de tres hallazgos del hipotiroidismo/mixedema (junto con la bradicardia y el bajo voltaje) cuando esa es la causa subyacente
• Intervalo QT: no se ve afectado de forma independiente por el propio bajo voltaje; se ha descrito un QTc prolongado en los casos asociados a hipotiroidismo
• Otros hallazgos: la alternancia eléctrica junto con taquicardia y bajo voltaje es la tríada clásica de un derrame pericárdico voluminoso con posible taponamiento, y exige una evaluación urgente

Derivaciones clave

• Ninguna derivación aislada define este hallazgo — los criterios diagnósticos se evalúan por separado en dos grupos de derivaciones, y un trazado puede cumplir cualquiera de los dos con independencia del otro.
• Derivaciones I, II, III, aVR, aVL, aVF (las derivaciones de los miembros) – una amplitud del QRS de pico a valle inferior a 5 mm (0,5 mV) en todas las derivaciones de este grupo define el criterio de bajo voltaje de las derivaciones de los miembros; puede presentarse con derivaciones precordiales de amplitud normal.
• Derivaciones V1-V6 (las derivaciones precordiales) – una amplitud del QRS de pico a valle inferior a 10 mm (1,0 mV) en todas las derivaciones de este grupo define el criterio de bajo voltaje precordial, que se cumple con independencia del grupo de derivaciones de los miembros.

Diagnóstico diferencial

• Hipertrofia Ventricular Izquierda (LVH) — la LVH clásica aumenta, en lugar de disminuir, el voltaje del QRS; cuando un ecocardiograma muestra paredes ventriculares engrosadas pero el ECG muestra un voltaje genuinamente bajo en lugar del patrón esperado de hipertrofia con alto voltaje, esa discordancia “paradójica” apunta hacia una miocardiopatía infiltrativa como la amiloidosis, en lugar de una verdadera hipertrofia eléctrica
• Onda R Anormal (RWAb) — la progresión anormal o deficiente de la onda R suele ser un patrón regional, específico de las derivaciones precordiales (por ejemplo, en las derivaciones anteriores), en lugar de la reducción difusa de amplitud que abarca todo un grupo de derivaciones de los miembros o precordiales, que es lo que define el bajo voltaje
• Onda Q Anormal / Onda Q Patológica (AQW) — un infarto de miocardio extenso puede reducir regionalmente la amplitud del QRS por cancelación de fuerzas eléctricas, pero esto se acompaña de ondas Q patológicas limitadas a las derivaciones relacionadas con el infarto, en lugar de una reducción difusa que cumpla los criterios de voltaje de las derivaciones de los miembros o precordiales
• Infarto de Miocardio Anterior (AnMI) — un mecanismo similar de pérdida regional de amplitud, pero localizado en las derivaciones precordiales anteriores, con un patrón de onda Q o de segmento ST de apoyo y un cuadro clínico isquémico, en lugar de la reducción de amplitud global que describe el bajo voltaje

Resumen del tratamiento

El bajo voltaje en sí mismo es un hallazgo electrocardiográfico, no un diagnóstico que deba tratarse directamente — la respuesta adecuada depende por completo de identificar y abordar la causa subyacente.

• El bajo voltaje de inicio reciente, especialmente junto con taquicardia o alternancia eléctrica, exige notificar de inmediato al proveedor de salud y evaluar un derrame pericárdico voluminoso o un taponamiento, habitualmente mediante ecocardiografía a pie de cama.
• Compare con un ECG previo cuando esté disponible — el bajo voltaje crónico y estable en un paciente con obesidad conocida, EPOC o un infarto de miocardio previo y extenso es mucho menos preocupante que un hallazgo nuevo en un trazado previamente normal.
• Cuando el bajo voltaje coexiste con evidencia ecocardiográfica de paredes ventriculares engrosadas, señale la discordancia para un estudio de amiloidosis en lugar de asumir una miocardiopatía hipertensiva o hipertrófica habitual.
• Si la bradicardia y los cambios generalizados de la onda T acompañan al bajo voltaje, considere el hipotiroidismo y correlacione con pruebas de función tiroidea y el cuadro clínico del paciente.
• Confirme la colocación de los electrodos y repita el trazado si el hallazgo es nuevo o inesperado, ya que los factores técnicos pueden en ocasiones simular un bajo voltaje verdadero.