Клинический обзор

Синусовая тахикардия — это синусовый ритм (импульс по-прежнему зарождается в СА-узле и активирует предсердия в нормальной последовательности) с частотой выше 100 уд/мин у взрослых. Это тот же род, что и нормальный синусовый ритм, просто вид с более высокой частотой: СА-узел остаётся у руля, каждому комплексу QRS по-прежнему предшествует зубец P в нормальном соотношении 1:1, и меняется лишь то, как быстро разряжается СА-узел.

С точки зрения механизма, синусовая тахикардия — это переключение передачи у уже существующего водителя ритма, а не новый эктопический очаг или re-entry контур. Усиление симпатического (катехоламинового) влияния и/или снижение вагусного тонуса ускоряют спонтанную деполяризацию СА-узла — те же самые клетки разряжаются чаще в ответ на такие сигналы, как физическая нагрузка, стресс, боль или тревога.

В клиническом плане синусовая тахикардия почти всегда является вторичной находкой: сердце адекватно реагирует на что-то происходящее в организме, а не имеет место первичное нарушение ритма как таковое. Именно поэтому тахикардия в покое без очевидного объяснения может быть самым ранним признаком более серьёзной основной проблемы, и поэтому приоритетом является выявление причины, а не реакция на саму цифру частоты. Отдельная, нечастая нозологическая единица — неадекватная синусовая тахикардия (IST) — обозначает стойкую, симптомную синусовую тахикардию в покое без установленной вторичной причины; она встречается приблизительно у 1% населения в целом и диагностируется только после исключения физиологических и патологических причин.

У многих пациентов синусовая тахикардия протекает бессимптомно, особенно если повышение частоты незначительно или явно связано с физической нагрузкой. При наличии симптомов это сердцебиение, одышка, лёгкая слабость или головокружение и дискомфорт в груди — симптомы, которые часто отражают основную причину (лихорадку, боль, кровопотерю, гипоксию) не меньше, чем саму частоту. Именно IST, как правило, даёт более выраженную симптоматику: сердцебиение, ортостатическую и связанную с нагрузкой непереносимость, утомляемость и одышку.

Причины относятся к нескольким категориям: физиологические (физическая нагрузка, боль, тревога, стресс), кардиальные (острые коронарные синдромы, миокардит, тампонада сердца, сердечная недостаточность), респираторные (тромбоэмболия лёгочной артерии, гипоксия), метаболические (гиповолемия/обезвоживание, гипогликемия, электролитные нарушения), инфекционные (сепсис, лихорадка), токсикологические (кофеин, никотин, амфетамины, кокаин, бета-агонисты и другие эффекты стимуляторов или лекарственных препаратов, включая состояния отмены), эндокринные (гипертиреоз, феохромоцитома, беременность), а также анемия или острая кровопотеря. IST — это диагноз исключения, устанавливаемый только после исключения перечисленных вторичных причин.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: выше 100 уд/мин у взрослых. Грубым, неточным ориентиром того, насколько высоко частота может теоретически подняться исключительно за счёт симпатической стимуляции, служит расчётная максимальная частота сердечных сокращений по возрасту, часто оцениваемая как примерно 220 минус возраст — но у конкретного человека это значение может отклоняться на 10-15 уд/мин, поэтому его следует рассматривать как грубую границу правдоподобия, а не точный порог.
• Ритм: регулярный, но с небольшой вариабельностью от сокращения к сокращению, которая отражает физическую активность, разговор, дыхание или изменение положения тела — в отличие от фиксированной re-entry тахикардии, частота слегка колеблется вверх и вниз, а не фиксируется на одном точном значении. Начало и окончание постепенные, частота нарастает и снижается на протяжении нескольких сокращений по мере усиления или разрешения триггера, в отличие от резкого начала и прекращения, типичного для re-entry SVT.
• Зубцы P: нормальная синусовая морфология — положительные в отведениях I, II и aVF, отрицательные в aVR — с одним зубцом P перед каждым комплексом QRS. По мере роста частоты зубец P всё больше сливается с предшествующим зубцом T, образуя вид «горба верблюда»; в этом месте стоит присмотреться внимательнее, а не считать, что отсутствие зубца P означает несинусовый ритм.
• Интервал PR: нормальный и постоянный (0,12-0,20 секунды), хотя точное измерение может быть затруднено, когда зубец P начинает сливаться с предшествующим зубцом T.
• Комплекс QRS: узкий, менее приблизительно 0,12 секунды, при отсутствии отдельного нарушения проводимости.
• Сегмент ST, зубцы T, интервал QT: в пределах нормы для частоты сердечных сокращений пациента; ни один из этих параметров не является определяющим признаком собственно синусовой тахикардии. Главное, на что стоит обратить внимание в зубце T, — это скрытый зубец P, описанный выше, а не нарушение реполяризации.
• Прочие находки: регулярная узкокомплексная тахикардия с частотой около 150 уд/мин, которая не варьирует, должна вызывать подозрение на трепетание предсердий с проведением 2:1 или SVT, а не на синусовую тахикардию — истинная синусовая тахикардия почти всегда имеет установимый триггер и некоторую вариабельность частоты.

Ключевые отведения

• Отведение II – Основной ориентир для подтверждения нормальной морфологии и оси синусового зубца P при повышенной частоте — тем же способом, каким синусовое происхождение подтверждается при любой частоте.
• Отведение V1 – Полезная дополнительная проекция формы и времени зубца P, особенно для выявления зубца P, который при более высокой частоте начал сливаться с предшествующим зубцом T.

Дифференциальная диагностика

• Трепетание предсердий с проведением 2:1 — желудочковая частота, которая фиксируется около ~150 уд/мин и остаётся регулярной даже при разговоре или движении пациента, указывает скорее на трепетание с проведением 2:1, чем на синусовую тахикардию; ищите регулярные волны трепетания вместо истинного синусового зубца P.
• Наджелудочковая тахикардия — начало и окончание резкие, а не постепенное нарастание и снижение частоты, характерное для синусовой тахикардии; частота часто выше (150-220+ уд/мин), а зубцы P обычно отсутствуют, ретроградные или скрыты в комплексе QRS или зубце T, а не представляют собой нормальный положительный синусовый зубец P перед каждым сокращением.
• Предсердная тахикардия — частота повышена и регулярна, во многом как при синусовой тахикардии, но морфология и ось зубца P отличаются от собственного исходного синусового зубца P пациента, поскольку очаг является эктопическим, а не СА-узловым.
• Синусовый ритм с нормальной частотой (нормальный синусовый ритм) — идентичная морфология и ось зубца P; сама синусовая тахикардия является синусовым ритмом, поэтому эти два состояния разделяет только критерий частоты (60-100 уд/мин против выше 100), а не происхождение. Сравнение тахикардического зубца P с собственным исходным синусовым зубцом P пациента — это именно тот способ, которым подтверждается синусовое происхождение при более высокой частоте.

Краткая справка по лечению

Приоритетом является выявление и устранение основного триггера — лихорадки, боли, гиповолемии, гипоксии, тревоги, анемии, гипертиреоза, употребления стимуляторов, тромбоэмболии лёгочной артерии и других — а не прямое снижение частоты. Синусовая тахикардия обычно представляет собой компенсаторный ответ организма на что-то другое, поэтому её подавление без устранения истинной причины может убрать необходимый компенсаторный механизм, оставив реальную проблему без лечения.

Приоритеты наблюдения: убедитесь в правильном расположении электродов и повторите запись, отслеживайте динамику частоты вместе с витальными показателями и данными клинического осмотра, сопоставляйте с сообщаемыми симптомами и уведомляйте лечащего врача о стойкой тахикардии в покое без очевидного триггера. Если тщательное обследование не выявляет вторичной причины, а тахикардия в покое с тягостными симптомами сохраняется, это указывает на неадекватную синусовую тахикардию — отдельный, нечастый диагноз исключения, требующий собственной терапии, направленной на контроль частоты и образ жизни, а не действие первого выбора для обычной синусовой тахикардии.