Клинический обзор

«Изменения ST» (STC, от англ. ST Changes) — это описательная маркировка из набора данных, лежащего в основе библиотеки реальных записей этого симулятора (Zheng et al., «A 12-lead electrocardiogram database for arrhythmia research covering more than 10,000 patients», когорта Chapman-Shaoxing/Ningbo, PhysioNet/Scientific Data, 2020), а не самостоятельный клинический диагноз со своей главой в учебнике. В собственном сопоставлении названий состояний этого набора данных STC несёт код SNOMED CT 55930002. Рядом с ней располагаются четыре близкородственные маркировки набора данных — ST Drop Down (STDD), ST Extension (STE), ST-T Change (STTC) и ST Tilt Up (STTU), — и собственный терминологический аудит этого проекта обнаружил, что именование в этом семействе из пяти маркировок настолько непоследовательно, что весь набор пришлось пометить для совместного разрешения, а не доверять названию каждой маркировки буквально: собственный код SNOMED для STTU на деле соответствует истинной элевации сегмента ST, код STDD — истинной депрессии сегмента ST, а код STE соответствует лишь общему понятию «аномалия интервала ST» без подтверждения направления. Кроме того, собственная перекрёстная проверка SNOMED, проведённая этим проектом, не обнаружила задокументированного правила о том, чем именно STC отличается от STTC среди собственных аннотаторов набора данных, поэтому STC следует рассматривать как универсальную метку набора данных «сегмент ST выглядит изменённым», а не как маркировку, которая сама по себе указывает на элевацию, депрессию или конкретную морфологию.

Поскольку STC — это маркировка внешнего вида ЭКГ, а не заболевания, она не описывает собственного механизма. Сегмент ST в норме представляет собой электрически нейтральный период между окончанием деполяризации желудочков (комплексом QRS) и началом реполяризации желудочков (зубцом T), соответствующий фазе плато потенциала действия желудочков, — период, в течение которого минимальные градиенты напряжения между областями миокарда в норме создают плоскую изоэлектрическую линию. Изменение ST означает, что эта линия смещена или искажена, что отражает аномальный градиент напряжения через стенку желудочка в этот промежуток времени — чаще всего из-за «повреждающего тока», создаваемого ишемизированным или иным электрически аномальным миокардом, хотя несколько неишемических механизмов (см. раздел о причинах ниже) могут приводить к тому же визуальному смещению.

Изменение сегмента ST никогда не является диагностическим признаком само по себе. Его клиническая значимость почти полностью определяется контекстом: является ли отклонение новым или существующим давно (сравнение с предыдущей ЭКГ часто оказывается самой полезной отдельной информацией), симптомами и клинической картиной пациента, а также сопутствующим ритмом и другими находками на ЭКГ. Рекомендации ESC 2023 года по острым коронарным синдромам рассматривают повторяющееся, динамически меняющееся изменение сегмента ST — особенно преходящую элевацию ST — как критерий высокого риска, требующий ранней инвазивной стратегии, тогда как та же визуальная находка у молодого, бессимптомного, гемодинамически стабильного пациента гораздо чаще представляет собой доброкачественный вариант, такой как ранняя реполяризация. Об остроте состояния или срочности вмешательства нельзя судить по одной лишь маркировке.

Поскольку у STC нет собственного симптомного профиля, сама по себе эта ЭКГ-находка ничем не ощущается пациентом. Симптомы, если они присутствуют, обусловлены тем процессом, который вызывает изменение ST: классическая картина острой ишемии — это дискомфорт в груди, описываемый как боль, давление, стеснение, тяжесть или жжение, часто сопровождающийся одышкой или потливостью, тогда как доброкачественный паттерн ранней реполяризации обычно выявляется случайно у бессимптомного, в остальном здорового человека.

Согласно стандартному ЭКГ-обучению, к категориям фоновых процессов, наиболее часто связанных с изменением сегмента ST, относятся: ишемия миокарда или инфаркт (STEMI или NSTEMI), коронарный вазоспазм, перикардит, доброкачественная ранняя реполяризация (частая и обычно стабильная находка у молодых, здоровых или спортивных людей), гипертрофия левого желудочка с паттерном перегрузки, блокада ножки пучка Гиса (через вторичные/дискордантные изменения реполяризации), электролитные нарушения — гипокалиемия вызывает хорошо задокументированную, градуированную по тяжести последовательность из уплощения зубца T, депрессии сегмента ST и появления зубца U, — и эффект дигоксина. Наличие фоновой ишемической болезни сердца или структурной патологии сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии и старший возраст повышают вероятность того, что изменение ST отражает патологический процесс, а не вариант нормы; новое или динамически меняющееся изменение у симптомного пациента имеет существенно больший вес, чем стабильное, давно существующее изменение, выявленное случайно.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющей для этой маркировки — полностью зависит от сопутствующего ритма
• Ритм: не является определяющим — STC накладывается на фоновый ритм, а не описывает сам ритм
• Зубцы P: в пределах нормы для фонового ритма; не являются частью этой находки
• Интервал PR: в пределах нормы для фонового ритма; не является частью этой находки
• Комплекс QRS: в норме (<0,12 с), если только не присутствует сопутствующая блокада ножки пучка Гиса — в этом случае возникающие вторичные изменения ST следует относить на счёт блокады, а не рассматривать как самостоятельную, необъяснённую находку STC
• Сегмент ST: определяющий признак. Оцените точку J (место соединения комплекса QRS и сегмента ST) относительно изоэлектрической линии, используя в качестве точки отсчёта соединение PQ, а не сегмент TP. Пороги элевации и депрессии зависят от отведения и пола (например, элевация точки J в V2-V3 до примерно 0,25 мВ — норма у мужчин младше 40 лет, тогда как у женщин — примерно до 0,15 мВ); ишемическая депрессия ST требует именно нового горизонтального или нисходящего сегмента, поскольку восходящая депрессия ST гораздо менее специфична для ишемии. Сама маркировка не уточняет, в каком направлении происходит отклонение и какова его морфология — сравните с ST Drop Down и ST Tilt Up ниже.
• Зубцы T: часто изменяются одновременно с сегментом ST (изменения ST-T нередко сопутствуют друг другу), однако изменение зубца T фиксируется отдельной самостоятельной маркировкой набора данных (Изменение зубца T, TWC) — не следует предполагать вовлечение зубца T только на основании метки STC
• Интервал QT: не является определяющим, хотя некоторые фоновые причины (в частности, гипокалиемия) могут также удлинять его
• Прочие находки: всегда сравнивайте с предыдущей ЭКГ, если она доступна, — новое изменение против давно существующего часто оказывается самым полезным отдельным критерием, — и сопоставляйте с симптомами пациента, витальными показателями и электролитной панелью (особенно калием), если изменение новое или пациент симптомен

Ключевые отведения

• Все 12 отведений — по определению эта находка не локализована в одном отведении; требуется просмотр всей 12-канальной записи, поскольку истинно диффузное изменение ST и регионально локализованное изменение имеют совершенно разные последствия
• V2-V4 — классическое распределение для депрессии ST, связанной с гипокалиемией, и для наиболее ранней, наиболее легко заметной элевации точки J при доброкачественной ранней реполяризации
• II, III, aVF — проверяйте наличие реципрокной депрессии ST при наличии передней/латеральной элевации ST, и наоборот; реципрокное изменение само по себе говорит в пользу ишемического, а не доброкачественного процесса
• V5, V6, I, aVL — классическое распределение для паттерна перегрузки при гипертрофии левого желудочка (нисходящая депрессия ST с асимметричной инверсией зубца T), если это подозреваемая фоновая причина
• aVR, V1 — депрессия ST здесь характерна для перикардита (реципрокна диффузной элевации ST в других отведениях); элевация ST в aVR, напротив, является реципрокным маркёром тяжёлой, диффузной субэндокардиальной ишемии (поражение ствола левой коронарной артерии или многососудистое поражение), сопровождающей распространённую депрессию ST в других отведениях, — эти два состояния указывают в противоположных направлениях в этой паре отведений, а не в одном и том же

Дифференциальная диагностика

• ST Drop Down (STDD, «Снижение сегмента ST») — более специфичная маркировка набора данных, чем STC: собственная перекрёстная проверка SNOMED, проведённая этим проектом, подтвердила, что код STDD соответствует истинному понятию депрессии сегмента ST, тогда как код STC — это универсальная метка без указания направления. Маркировка STDD утверждает депрессию конкретно; маркировка STC — нет.
• ST Tilt Up (STTU, «Подъём сегмента ST») — несмотря на нестандартное название, перекрёстная проверка SNOMED, проведённая этим проектом, подтвердила, что код STTU соответствует истинному понятию элевации сегмента ST. Маркировка STTU утверждает элевацию конкретно; маркировка STC — нет.
• ST Extension (STE, «Расширение ST») — наименее разрешённая из ближайших «соседей» STC: собственный аудит этого проекта обнаружил, что код STE соответствует лишь общему понятию «аномалия интервала ST», без подтверждения, что он конкретно означает элевацию, депрессию или удлинение. поэтому не следует предполагать, что STE обозначает конкретную морфологию ST, пока это не будет разрешено.
• Изменение ST-T (STTC) — описывает комбинированную находку, затрагивающую одновременно сегмент ST и зубец T, а не изменение только сегмента ST; не подтверждено, что STTC и STC являются взаимоисключающими в этом наборе данных.
• Изменение зубца T (TWC) — описывает изменение зубца T, а не сегмента ST. Патология сегмента ST и зубца T клинически нередко возникает на фоне одного и того же нарушения реполяризации и часто сосуществует на одной и той же записи, однако в наборе данных они маркируются отдельно, поэтому метка STC не подразумевает изменение зубца T, и наоборот.

Краткая справка по лечению

Изменение сегмента ST — это находка, требующая дообследования, а не самостоятельная цель для лечения.

• Прежде чем придавать находке какое-либо значение, сопоставьте её с симптомами, витальными показателями и клинической картиной пациента.
• Сравнивайте с предыдущей ЭКГ, если она доступна, — то, является ли изменение новым или существующим давно, часто оказывается самой полезной информацией.
• Если изменение новое или динамическое, а у пациента есть симптомы, подозрительные на ишемию (боль или давление в груди, одышка, потливость), относитесь к нему с той же срочностью, что и к любому другому возможному острому коронарному синдрому: незамедлительно сообщите лечащему врачу, убедитесь в правильном расположении электродов, получите или повторите ЭКГ в 12 отведениях и обеспечьте венозный доступ и кардиомониторинг до получения результатов тропонина и оценки врача.
• Проверьте электролиты, в частности калий, если предыдущей записи нет или изменение новое, поскольку гипокалиемия вызывает хорошо задокументированный, градуированный по тяжести паттерн изменений сегмента ST и зубца T.
• Просмотрите список принимаемых препаратов на предмет средств, известных влиянием на сегмент ST, особенно дигоксина.
• Отметьте сопутствующий ритм и проверьте наличие сопутствующей блокады ножки пучка Гиса или вольтажных критериев гипертрофии — любое из этих состояний может полностью объяснить вторичное изменение ST без дальнейшего обследования.
• Если изменение давнее, стабильное, морфологически соответствует доброкачественному паттерну (например, ранней реполяризации у молодого бессимптомного пациента), и пациент остаётся бессимптомным, целесообразно продолжить наблюдение, а не экстренную эскалацию.