Клинический обзор

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) — это патологическое увеличение мышечной массы правого желудочка, чаще всего вызванное хронической перегрузкой давлением камеры, которая в норме тонкостенна и рассчитана на низконапорный контур кровообращения (StatPearls, 2024). Как и её левосторонний аналог, ГПЖ по своей сути является анатомическим диагнозом. ЭКГ не может установить его напрямую — она способна лишь усилить или ослабить подозрение, и является для этой задачи не самым надёжным инструментом: даже критерии с наилучшей опубликованной эффективностью пропускают примерно половину подтверждённых случаев (LITFL, 2026; Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2024). Поэтому запись с маркировкой этого набора данных «Right Ventricle Hypertrophy» утверждает наличие ЭКГ-паттерна, совместимого с правосторонней гипертрофией, а не подтверждённой анатомической находки, а запись без такой маркировки не означает, что правый желудочек нормален.

Механизм, лежащий в основе ЭКГ-паттерна, опирается на простой анатомический факт: в норме масса левого желудочка в несколько раз превышает массу правого, поэтому силы деполяризации левых отделов почти полностью доминируют в комплексе QRS, а собственный электрический вклад правого желудочка оказывается замаскирован (Opti-ECG, 2026; StatPearls, 2024). ГПЖ должна стать существенной — правый желудочек должен приблизиться к электрической «массе» левого или превзойти её, — прежде чем эта маскировка нарушится и ось в горизонтальной плоскости сместится вправо и кпереди. Именно поэтому описанные ниже изменения ЭКГ (смещение оси QRS вправо, более высокий зубец R в V1-V2, более глубокий зубец S в латеральных отведениях) трактуются как обращение нормального левостороннего доминирования, а не как независимый новый признак (LITFL, 2026; StatPearls, 2024).

С клинической точки зрения этот паттерн разделяет с ГЛЖ один и тот же компромисс между достаточной специфичностью и низкой чувствительностью: сводные оценки чувствительности стандартных вольтажных критериев составляют около 50% при специфичности выше 90% (LITFL, 2026), а исследование на 300 пациентах, построенное вокруг недавно пересмотренного порога лёгочной гипертензии >20 мм рт. ст., показало, что весь протестированный набор ЭКГ-параметров охватывал чувствительность 3-98% и специфичность 3-100%, в среднем 39% и 87% соответственно (Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2024). Практический вывод для роли мониторинга тот же, что и для ГЛЖ: положительная находка значима и должна быть отражена в заключении, а отрицательная не исключает ничего.

Сама по себе ГПЖ не вызывает симптомов; на ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно. По мере прогрессирования перегрузки правых отделов сердца давлением или объёмом у пациентов может появляться одышка при нагрузке, боль в груди при нагрузке, ощущение сердцебиения, обмороки при нагрузке, периферические отёки и дискомфорт в правом подреберье из-за застоя в печени; кровохарканье и охриплость голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва (синдром Ортнера) встречаются нечасто, но описаны в литературе (StatPearls, 2024).

Признанные причины делятся на несколько групп. Хроническое заболевание лёгких — ХОБЛ и интерстициальное заболевание лёгких — является наиболее частой причиной в целом (StatPearls, 2024). Заболевания лёгочных сосудов включают лёгочную артериальную гипертензию и хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию (ХТЭЛГ), при которых изменения ЭКГ измеримо отражают тяжесть гемодинамических нарушений и частично регрессируют после баллонной лёгочной ангиопластики (Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2023). Врождённые пороки сердца включают тетраду Фалло, стеноз лёгочной артерии и физиологию синдрома Эйзенменгера. Заболевания левых отделов сердца — митральный стеноз и левожелудочковая недостаточность — повышают лёгочное венозное давление и вторично нагружают правый желудочек. Первичная трикуспидальная недостаточность и первичные заболевания миокарда (кардиомиопатия, кардиальный амилоидоз) завершают этот список (StatPearls, 2024; Merck Manual, 2026).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — ГПЖ представляет собой находку, касающуюся камеры сердца и морфологии, накладывающуюся на любую сопутствующую частоту
• Ритм: не является определяющим признаком — паттерн описывается на фоне основного наджелудочкового ритма и ничего не говорит о месте возникновения импульса
• Зубцы P: часто демонстрируют сопутствующую находку — увеличение правого предсердия — заострённый зубец P амплитудой 2,5 мм и более в отведении II, называемый P pulmonale, который поддерживает общую картину, но сам по себе не является вольтажным критерием QRS и может встречаться без ГПЖ (LITFL, 2026)
• Интервал PR: в пределах нормы, если нет отдельного сопутствующего нарушения АВ-проводимости
• Комплекс QRS: определяющий признак, и, в отличие от направленных влево вольтажных сумм при ГЛЖ, критерии ГПЖ строятся вокруг обращения описанной выше маскировки вправо. Все приведённые ниже пороги в миллиметрах — это отклонение на распечатанной ленте, поэтому сначала проверьте калибровочный сигнал. Соотношение R/S и высота зубца R в V1: соотношение R/S более 1 в V1 либо зубец R амплитудой примерно 6-7 мм и более при отсутствии иного объяснения (StatPearls, 2024; LITFL, 2026; Opti-ECG, 2026). Длительность QRS: остаётся менее 120 мс; широкий QRS с преобладанием зубца R в V1 указывает на блокаду правой ножки пучка Гиса, а не на ГПЖ, и вольтажные критерии этой страницы для такой ситуации не выводились (Opti-ECG, 2026; LITFL, 2026). Отклонение оси вправо: источники расходятся в точном пороговом значении — StatPearls указывает более 90°, тогда как LITFL и другие учебные источники указывают 110° и более (StatPearls, 2024; LITFL, 2026; Opti-ECG, 2026). Доминирующий зубец S в V5-V6: глубиной примерно 7 мм и более, либо соотношение R/S менее 1 (LITFL, 2026; Opti-ECG, 2026). «R в V1 или V2 + S в I или aVL − S в V1» (то же сочетание отведений, которое в более ранней литературе фигурирует как индекс Батлера-Леггетта): расценивается как положительное при значении выше 0,6 мВ, с чувствительностью 52% и специфичностью 97% для среднего давления в лёгочной артерии выше 20 мм рт. ст., определяющего лёгочную гипертензию, в одной когорте; оптимизированный порог выше 0,12 мВ повысил чувствительность до 75% ценой снижения специфичности до 80% (Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2024). Время до пика зубца R в V1 (время внутреннего отклонения): удлинено более 35 мс/0,035 с — порог, независимо подтверждённый как клиническим справочным источником, так и отдельным исследованием диагностической точности, причём последнее сообщает о чувствительности 61% и специфичности 85% для одного этого измерения (StatPearls, 2024; Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2024). Паттерн qR в V1: небольшой зубец q перед доминирующим R в V1, описываемый как маркер более выраженной ГПЖ (StatPearls, 2024; Opti-ECG, 2026)
• Сегмент ST: паттерн перегрузки — депрессия ST в правых грудных отведениях V1-V4 и, в отличие от латерального распределения при ГЛЖ, в нижних отведениях II, III и aVF (LITFL, 2026; StatPearls, 2024; Merck Manual, 2026)
• Зубцы T: асимметричная инверсия зубца T в том же правом грудном и нижнем распределении — вторая половина паттерна перегрузки и, как и при ГЛЖ, вторичное изменение реполяризации, а не самостоятельная ишемическая находка (LITFL, 2026)
• Интервал QT: не входит ни в один из перечисленных выше критериев и самостоятельного диагностического значения здесь не имеет. При сопутствующей блокаде правой ножки пучка Гиса, уширяющей QRS, оценивайте оба показателя вместе, а не сообщайте об удлинении QT изолированно
• Прочие находки: паттерн S1S2S3 — доминирующие зубцы S в отведениях I, II и III наряду с резко выраженным отклонением оси вправо — признанный, но относительно нечастый маркер; в одной когорте пациентов с ХТЭЛГ он обнаруживался лишь в 7-8% записей независимо от статуса лечения (Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2023). Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса при ГПЖ встречается часто, однако ни один из критериев этой страницы не валидирован для применения при уже имеющейся блокаде правой ножки (LITFL, 2026)

Ключевые отведения

• Отведения V1 и V2 – Суть картины: критерий соотношения R/S и высоты зубца R, показатель «R + S − S», измерение времени до пика R, а также депрессия ST и инверсия зубца T паттерна перегрузки в правых грудных отведениях — всё это оценивается именно здесь, поэтому плохо записанный электрод V1 сразу меняет несколько критериев (StatPearls, 2024; Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2024; LITFL, 2026)
• Отведения V5 и V6 – Зеркальное отражение V1-V2: доминирующий, глубокий зубец S здесь — это вторая половина обращённого соотношения R/S, определяющего паттерн (LITFL, 2026; Opti-ECG, 2026)
• Отведение II – Содержит порог P pulmonale (заострённый зубец P ≥2,5 мм) — сопутствующую находку со стороны правого предсердия, которая поддерживает, но сама по себе не устанавливает диагноз ГПЖ (LITFL, 2026)
• Отведения I и aVL – Дают слагаемые зубца S для показателя «R в V1/V2 + S в I/aVL − S в V1» и, вместе с отведением III, представляют собой отведения от конечностей, относительные отклонения в которых определяют отклонение оси вправо и паттерн S1S2S3 (Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2024; LITFL, 2026)
• Отведения V1-V4 и II, III, aVF, рассматриваемые вместе – Распределение перегрузки, из-за которого оно описывается иначе, чем при ГЛЖ: правосторонняя перегрузка располагается в правых грудных отведениях и в нижних отведениях, а не в латеральных (LITFL, 2026; StatPearls, 2024)

Дифференциальная диагностика

• Блокада правой ножки пучка Гиса (RBBB) — важнейший имитатор, поскольку оба паттерна дают доминирующий зубец R в V1. Отличительный признак: RBBB уширяет QRS до 120 мс и более с классической морфологией rSR’, тогда как при ГПЖ QRS остаётся менее 120 мс, зубец R монофазный, и выполняются собственные вольтажные или осевые критерии ГПЖ (Opti-ECG, 2026). RBBB также может сочетаться с ГПЖ, и в этом случае вольтажные критерии этой страницы неприменимы.
• Гипертрофия левого желудочка (LVH) — противоположная камера и противоположный грудной паттерн. Отличительный признак: ГЛЖ углубляет зубец S в V1 и повышает зубец R в V5-V6 при левой оси, тогда как ГПЖ повышает зубец R в V1 и углубляет зубец S в V5-V6 при правой оси. Распределение перегрузки также их разделяет: перегрузка при ГПЖ располагается в V1-V4 и нижних отведениях, при ГЛЖ — в I, aVL и V5-V6.
• Гипертрофия правого предсердия (RAH) — сопутствующая находка со стороны предсердия, а не конкурирующий камерный паттерн. Отличительный признак: изолированный заострённый зубец P (P pulmonale) амплитудой 2,5 мм и более в отведении II без каких-либо сопутствующих вольтажных, осевых критериев или критериев перегрузки QRS описывает изолированное вовлечение правого предсердия; ГПЖ требует дополнительного наличия желудочковых критериев этой страницы, и оба состояния часто сосуществуют при одних и тех же хронических состояниях с перегрузкой давлением.
• Снижение сегмента ST (STDD) — паттерн перегрузки и есть правая грудная и нижняя депрессия ST, поэтому обе маркировки могут оказаться на одной и той же записи. Отличительный признак: перегрузка сопровождается собственными вольтажными или осевыми критериями ГПЖ и располагается в отведениях, описанных на этой странице; ишемическая депрессия чаще динамична, связана с симптомами и не нуждается в сопутствующей вольтажной находке для объяснения.
• Отклонение оси вправо (ARS) — отклонение оси вправо само по себе входит в число критериев ГПЖ, но также является частой изолированной находкой с причинами, не имеющими отношения к массе правого желудочка, включая вариант нормы, астенический habitus или неправильное наложение электродов. Отличительный признак: отклонение оси вправо без сопутствующей находки в виде соотношения R/S, высоты зубца R или перегрузки трактуется как изолированное отклонение оси, а не как ГПЖ.

Краткие рекомендации по лечению

Сам ЭКГ-паттерн не лечится. Задача техника мониторинга или студента сестринского дела здесь — правильно его измерить, указать, каким критерием получена находка, и не преувеличивать того, что лента способна доказать.

• Прежде чем применять любой критерий этой страницы, убедитесь в стандартной калибровке и правильном наложении электродов — несколько критериев напрямую зависят от V1, и смещённый или плохо записанный грудной электрод меняет ответ, не меняя пациента.
• Прежде чем приписывать доминирующий зубец R в V1 к ГПЖ, измерьте длительность QRS. QRS длительностью 120 мс и более с морфологией rSR’ — это блокада правой ножки пучка Гиса, а не ГПЖ, и вольтажные критерии этой страницы для такой ситуации не выводились (Opti-ECG, 2026).
• Указывайте, какой критерий вы применили, и измеренные значения, а не просто слово «ГПЖ». Источники расходятся в точных пороговых значениях оси и зубца R, поэтому указание конкретного критерия позволяет следующему читателю самостоятельно оценить находку.
• Не расценивайте отрицательную ЭКГ как исключающую правостороннюю гипертрофию. Опубликованная чувствительность низка для всех рассмотренных здесь критериев, а устанавливает или исключает диагноз эхокардиография (или, при показаниях, магнитно-резонансная томография сердца) (LITFL, 2026; Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2024).
• Расценивайте правую грудную и нижнюю депрессию ST с инверсией зубца T как перегрузку только тогда, когда одновременно присутствует поддерживающий вольтажный или осевой критерий и паттерн стабилен. Новое или развивающееся изменение реполяризации у симптомного пациента передаётся врачу независимо от того, выполняются ли критерии ГПЖ.
• Учитывайте контекст пациента — известное хроническое заболевание лёгких, лёгочная гипертензия, врождённый порок сердца или митральный порок сердца по-разному влияют на то, насколько уверенно следует трактовать одни и те же вольтажи; показано также, что изменения ЭКГ при лёгочной гипертензии частично регрессируют на фоне эффективного лечения, поэтому изменение по сравнению с предыдущей записью само по себе клинически информативно (Ley et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).

[ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: источники расходятся в точном пороговом значении отклонения оси вправо, поддерживающем диагноз ГПЖ, — StatPearls указывает более 90°, тогда как LITFL и другие учебные источники указывают 110° и более, а порог высоты зубца R в V1 в разных источниках приводится и как примерно 6 мм, и как примерно 7 мм. Показатель «R в V1/V2 + S в I/aVL − S в V1» также демонстрирует противоречивую опубликованную эффективность в зависимости от эпохи и популяции исследования: рассмотренный здесь современный порог 0,6 мВ показал чувствительность 52%, тогда как та же формула в её первоначальном описании 1986 года сообщалась с чувствительностью 66-89% в зависимости от того, был ли у изучаемой популяции митральный стеноз или лёгочное сердце. Направление во всех случаях согласуется — отклонение оси вправо, более высокий зубец R в V1 и более высокий показатель поддерживают паттерн, — но конкретные пороговые значения и цифры эффективности, использованные в этом руководстве, не следует считать единым установленным числом.]