Клинический обзор

Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространённая устойчивая сердечная аритмия, встречающаяся в клинической практике. Вместо одной скоординированной электрической волны, распространяющейся от синусового узла, множественные эктопические очаги в предсердиях — часто сгруппированные вокруг устьев лёгочных вен — генерируют импульсы быстро и хаотично. Предсердия никогда не сокращаются как единое целое: они «дрожат» (фибриллируют) слишком быстро и разрозненно, чтобы обеспечить эффективное механическое сокращение. АВ-узел подвергается бомбардировке этой хаотичной активностью и проводит к желудочкам лишь непредсказуемую часть импульсов, что и создаёт характерный для ФП нерегулярно нерегулярный желудочковый ритм. Длительно существующая ФП также вызывает прогрессирующее структурное и электрическое ремоделирование предсердий, что отчасти объясняет, почему у многих пациентов аритмия со временем становится более устойчивой — переходя от пароксизмальных (самостоятельно купирующихся) эпизодов к персистирующей или постоянной форме ФП.

Поскольку предсердия не сокращаются эффективно, ФП устраняет нормальный «предсердный вклад», который дополняет наполнение желудочков перед каждым сокращением, и кровь может застаиваться в предсердиях — особенно в ушке левого предсердия — создавая субстрат для образования тромбов. Именно этот механизм лежит в основе самого грозного осложнения ФП — эмболического инсульта. ФП примерно удваивает общий риск смертности, связана с существенно повышенным риском инсульта и выявляется у значительной доли пациентов с ишемическим инсультом. Стойко учащённый желудочковый ритм также может со временем приводить к тахикардитической кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

Симптомы сильно варьируют и зависят от частоты желудочкового ритма и исходного состояния сердца пациента: часто встречаются сердцебиение, утомляемость, одышка, головокружение, предобморочное состояние и боль в груди. Однако у многих пациентов симптомы полностью отсутствуют, и диагноз устанавливается случайно — по данным мониторирования или планового ЭКГ. ФП остаётся серьёзным состоянием независимо от наличия симптомов, поскольку риски инсульта и сердечной недостаточности сохраняются в любом случае.

Факторы риска во многом совпадают с общими сердечно-сосудистыми факторами риска: пожилой возраст (распространённость в мире составляет примерно 1%, но возрастает примерно до 9% после 75 лет, а риск развития ФП в течение жизни к 80 годам приближается к 22%), артериальная гипертензия, структурные или клапанные заболевания сердца, сердечная недостаточность, гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, хроническая болезнь почек, злоупотребление алкоголем, перенесённые кардиохирургические операции и генетическая предрасположенность. ФП чаще встречается у мужчин и у представителей европеоидной расы, а по прогнозам, к 2050 году её распространённость удвоится или утроится по мере старения населения.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота – Предсердная активность хаотична и слишком быстра, чтобы подсчитать её как дискретные сокращения (обычно описывается диапазоном 300-600 уд/мин); частота желудочковых сокращений у нелеченых пациентов обычно составляет 100-160 уд/мин («тахисистолическая форма ФП» при >100 уд/мин), но может быть ниже 60 уд/мин у пациентов на лечении или с патологией АВ-узла («брадисистолическая форма ФП»)
• Ритм – Нерегулярно нерегулярный; повторяющегося паттерна интервалов R-R на всей записи нет
• Зубцы P – Отсутствуют; заменены волнами фибрилляции («f»-волнами) и непрерывно волнообразной изолинией без изоэлектрического сегмента. Амплитуда f-волн может быть мелковолновой (<0,5 мм) или крупноволновой (>0,5 мм)
• Интервал PR – Не измеряется; отсутствует дискретный зубец P, от которого можно было бы вести измерение
• Комплекс QRS – Обычно узкий (<120 мс), если нет исходной блокады ножки пучка Гиса или аберрантного проведения. Длинный интервал R-R, за которым следует короткий, может приводить к аберрантно проведённому сокращению, часто по типу блокады правой ножки пучка Гиса (феномен Эшмана), которое можно ошибочно принять за желудочковую экстрасистолу
• Сегмент ST – Не является основным диагностическим признаком; корытообразная депрессия ST может указывать на эффект дигоксина у пациента, уже принимающего этот препарат, но сама по себе не специфична для ФП
• Зубцы T – Не являются основным диагностическим признаком; изредка встречается депрессия или инверсия в боковых отведениях, но это неспецифично
• Интервал QT – Не является основным диагностическим признаком ФП
• Другие находки – Если ФП возникает у пациента с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), проведение может осуществляться по дополнительному пути вместо АВ-узла, что приводит к очень частому (часто >200 уд/мин), нерегулярному ритму с широкими комплексами и изменением морфологии QRS от сокращения к сокращению — опасной картине, требующей срочного вмешательства специалиста из-за риска перехода в фибрилляцию желудочков

Самый важный шаг в распознавании — подтвердить истинную, устойчивую нерегулярную нерегулярность на достаточно длинном фрагменте записи: короткие пробежки эктопии или артефакт могут выглядеть нерегулярными в течение нескольких сокращений, не являясь при этом ФП. Мелковолновые f-волны легко упустить при беглом взгляде, из-за чего изолиния может обманчиво казаться плоской или «чистой», поэтому опираться следует на сочетание отсутствия видимых зубцов P с истинно нерегулярным паттерном R-R, а не только на наличие или отсутствие видимых f-волн.

Ключевые отведения

• Отведение V1 – Часто наиболее чётко показывает волны фибрилляции среди всех отведений, поскольку амплитуда f-волн здесь обычно максимальна; полезно для подтверждения ФП, когда изолиния в других отведениях выглядит неоднозначно.
• Отведение II – Стандартное отведение для ритмограммы, используемое для отслеживания нерегулярно нерегулярного паттерна R-R во времени.

Дифференциальная диагностика

• Трепетание предсердий – Предсердная активность организована, а не хаотична: единый круг re-entry создаёт равномерный пилообразный паттерн («зубья пилы») с частотой около 300 уд/мин без изоэлектрической изолинии между волнами. Желудочковый ответ подчиняется коэффициенту проведения (фиксированному, например 2:1 или 4:1, либо переменному по типу периодики Венкебаха в АВ-узле), что может выглядеть регулярным или лишь эпизодически нерегулярным — в отличие от постоянно нерегулярно нерегулярного ответа при ФП.
• Частые предсердные экстрасистолы (предсердные преждевременные сокращения) – Серия частых предсердных экстрасистол на коротком фрагменте может выглядеть нерегулярной, однако каждому сокращению по-прежнему предшествует отчётливый, пусть и аномальный, эктопический зубец P, а основной ритм между экстрасистолами остаётся регулярным синусовым — в отличие от полного и стойкого отсутствия различимых зубцов P при ФП.

Краткая справка по лечению

Прежде чем расценивать нерегулярную изолинию как подтверждённую ФП, убедитесь в правильном наложении электродов и получите более длинный фрагмент ритма — кратковременный артефакт или короткая пробежка эктопии могут имитировать нерегулярность в течение нескольких сокращений. Сопоставляйте ритм с показателями жизненно важных функций и симптомами и незамедлительно сообщайте лечащему врачу о любом впервые возникшем или симптоматическом эпизоде ФП, особенно при тахисистолии, артериальной гипотензии, боли в груди или изменении психического статуса.

Лечение строится вокруг трёх параллельных задач, а не одного решения. Контроль частоты сердечных сокращений — бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) или дигоксин — обычно является терапией первой линии для урежения желудочкового ритма без обязательного восстановления синусового ритма. Контроль ритма — антиаритмические препараты, электрическая кардиоверсия или катетерная аблация — применяется, когда цель состоит в восстановлении и удержании синусового ритма, особенно при симптоматической или рецидивирующей ФП. Профилактика инсульта оценивается независимо от обоих направлений: шкала риска инсульта CHA₂DS₂-VASc определяет показания к антикоагулянтной терапии; расчёт по шкале выполняет лечащий врач, а не проводится у постели больного, при этом прямым пероральным антикоагулянтам в большинстве случаев отдаётся предпочтение перед варфарином. ФП у пациента с известным или предполагаемым синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта — это отдельная, более острая ситуация, требующая срочного участия специалиста, а не рутинного контроля частоты.