Клинический обзор

Боковой инфаркт миокарда — это некроз боковой стенки левого желудочка, территории, которую отражают отведения I, aVL, V5 и V6, вследствие прекращения её кровоснабжения. Эту территорию чаще всего кровоснабжает огибающая артерия (ОА) или одна из её ветвей (нередко тупая краевая ветвь), хотя если инфаркт ограничен «высоким» боковым сегментом (отведения I и aVL при лишь незначительных изменениях в V5-V6), виновным сосудом чаще оказывается первая диагональная ветвь передней нисходящей артерии (ПНА); окклюзия ОА обычно даёт более распространённую картину с вовлечением V5-V6 (Burns & Buttner, LITFL, 2024; StatPearls, «Lateral Wall Myocardial Infarction», 2024). Собственное обозначение этого акронима в наборе данных, «Myocardial Infarction In The Side Wall» («инфаркт миокарда боковой стенки»), — это собственная терминология набора данных для того же понятия боковой стенки. Проверка соответствия SNOMED в этом наборе данных показала, что лежащий в основе код MISW при независимом запросе к терминологическому серверу SNOMED CT HL7 FHIR (международное издание SNOMED CT, версия 20250201) разрешается лишь в общий диагноз «ECG: myocardial infarction» («ЭКГ: инфаркт миокарда»); ни предпочтительный термин, ни синонимы этого кода не несут уточнения «боковая стенка». Собственная исходная таблица аннотаций набора данных использует этот же код для пяти разных обозначений конкретных стенок (MI, MIBW/задняя стенка, MIFW/передняя стенка, MILW/нижняя стенка и MISW/боковая стенка), поэтому сам код не может ни подтвердить, ни опровергнуть, что запись с меткой MISW действительно относится к боковой, а не к другой территории. На этой странице MISW рассматривается как предполагаемый набором данных боковой очаг, что опирается на саму метку и на независимую клиническую литературу о боковом инфаркте, цитируемую по тексту, однако утверждение о конкретной территории основано на собственной конвенции разметки набора данных, а не на подтверждённом соответствии SNOMED [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: одним лишь кодом SNOMED нельзя подтвердить, действительно ли записи с меткой MISW достоверно локализованы в боковой стенке].

С механистической точки зрения боковой инфаркт следует той же последовательности, что и любая острая коронарная окклюзия: атеросклеротическая бляшка в виновном сосуде разрывается или эрозируется, что запускает агрегацию тромбоцитов и образование тромба, перекрывающего артерию; миокард, кровоснабжаемый этим сосудом, лишается кислорода, и если кровоток не восстанавливается, некроз в последующие часы распространяется от субэндокарда к эпикарду (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023; StatPearls, «Lateral Wall Myocardial Infarction», 2024). Поскольку кровоснабжение боковой стенки часто пересекается с соседними территориями — ОА нередко также кровоснабжает заднюю и нижнюю стенки, а первая диагональная ветвь относится к переднему бассейну ПНА, — боковой инфаркт часто распространяется на соседнюю территорию, а не остаётся изолированным, чаще всего образуя сочетанную нижнебоковую или заднебоковую картину (Burns & Buttner, LITFL, «Lateral STEMI», 2024; Burns & Buttner, LITFL, «Posterior Myocardial Infarction», 2024).

С клинической точки зрения ОА выступает виновным сосудом примерно в 15-20% всех инфарктов миокарда, а боковое поражение (изолированное или как распространение с другой территории) отмечается примерно в 13-23% случаев инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) (StatPearls, «Lateral Wall Myocardial Infarction», 2024). Боковой инфаркт непропорционально часто остаётся недодиагностированным или диагностируется с задержкой: его изменения на ЭКГ обычно более тонкие, чем более привычные передние или нижние картины, а вариант «высокий боковой» особенно легко пропустить, поскольку подъём ST при нём ограничен лишь двумя визуально несмежными отведениями (I и aVL), а не единым смежным прекордиальным блоком (Burns & Buttner, LITFL, «High Lateral STEMI», 2023). Когда боковая картина распространяется на соседнюю территорию, это указывает на большую площадь миокарда под угрозой и, соответственно, на худший прогноз по сравнению с изолированным, меньшим по объёму инфарктом (Burns & Buttner, LITFL, «Lateral STEMI», 2024).

Симптомы бокового инфаркта — это общие симптомы острого инфаркта миокарда, а не что-то специфичное для данной территории: глубокая, загрудинная, висцеральная боль или давящее ощущение, часто иррадиирующие в руку, челюсть, шею или спину, вместе с одышкой, потливостью, тошнотой или рвотой (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). Клиническая картина часто атипична, особенно у женщин, пожилых пациентов и пациентов с диабетом — боль в животе, головокружение, необычная утомляемость, одышка или спутанность сознания без классической боли в груди признаны типичными проявлениями в этих группах (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023). Немые, безболевые ишемические эпизоды в целом распространены — большинство преходящих ишемических эпизодов, выявляемых при непрерывном мониторировании, вообще не сопровождаются стенокардией, — и пожилые пациенты с диабетом или перенесённым инфарктом составляют группу, у которой немое событие с наибольшей вероятностью остаётся нераспознанным вплоть до последующей случайной ЭКГ (StatPearls, «Silent Myocardial Ischemia», 2024).

Причины и факторы риска в целом совпадают с таковыми при ишемической болезни сердца и не имеют специфики для боковой стенки: изменяемые факторы — курение, нарушение липидного профиля, артериальная гипертензия, диабет, ожирение, низкая физическая активность и неправильное питание — объясняют подавляющее большинство случаев наряду с неизменяемыми факторами: пожилой возраст, мужской пол и семейный анамнез ранней ишемической болезни сердца (StatPearls, «Acute Myocardial Infarction», 2023).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — боковой инфаркт представляет собой изменение морфологии и сегмента ST/зубца T, накладывающееся на любую частоту основного ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — этот признак описывает поражённую территорию миокарда, а не происхождение или регулярность ритма
• Зубцы P: в пределах нормы; сам инфаркт на них не влияет
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с)
• Комплекс QRS: в остром периоде в пределах нормы; при старом или завершённом боковом инфаркте в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6 может сохраняться патологический зубец Q (длительность ≥40 мс и/или глубина ≥25% последующего зубца R) по тем же общим критериям зубца Q, что используются для инфаркта другой локализации
• Сегмент ST: определяющий острый признак — новый подъём сегмента ST в точке J в отведениях I, aVL, V5 и/или V6, обычно оцениваемый относительно порога около 0,1 мВ (1 мм) в двух и более смежных отведениях; вариант «высокий боковой» показывает подъём, сосредоточенный в I и aVL (± незначительный подъём в V2), с нулевым или лишь незначительным изменением в V5-V6, иногда описываемый как картина «знак южноафриканского флага» (Burns & Buttner, LITFL, «High Lateral STEMI», 2023; StatPearls, «Lateral Wall Myocardial Infarction», 2024) [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: точные пороговые значения в мВ для подъёма ST в боковых отведениях немного различаются в разных источниках, и эта страница использует наиболее часто цитируемый общий порог, а не единую общепринятую цифру]
• Зубцы T: инверсия зубца T в боковых отведениях может сопровождать развивающийся инфаркт или следовать за ним; при старом, стабильном инфаркте зубцы T обычно нормальные
• Интервал QT: самостоятельно этим признаком не затрагивается
• Прочие находки: реципрокная депрессия сегмента ST в нижних отведениях (особенно III и aVF) часто сопровождает острый боковой подъём ST и может быть более заметной аномалией на ленте, если сам боковой подъём выражен слабо; поскольку кровоснабжение боковой стенки часто пересекается с задней стенкой, проверяйте отведения V1-V3 на предмет зеркальной картины (депрессия ST, высокий и широкий зубец R, положительный зубец T), которая может указывать на заднее распространение, не визуализируемое напрямую стандартным набором из 12 отведений (Burns & Buttner, LITFL, «Posterior Myocardial Infarction», 2024)

Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях — по-настоящему полезный подтверждающий признак бокового поражения: когда сами боковые изменения выражены слабо, именно этот реципрокный паттерн иногда первым бросается в глаза, и его наличие должно побуждать к целенаправленному просмотру I, aVL, V5 и V6, а не списываться на изолированную нижнюю находку.

Ключевые отведения

• Отведения I, aVL, V5, V6 — основная группа боковых отведений; территория, определяющая подъём ST и (при старом инфаркте) зубец Q
• Отведения I, aVL (± V2) — подгруппа «высокий боковой»; подъём ST, в основном ограниченный этими отведениями, при лишь незначительном изменении в V5-V6, указывает скорее на виновный сосуд в первой диагональной ветви (ветвь ПНА), чем на более распространённую картину территории ОА
• Отведения III, aVF — реципрокная депрессия ST здесь часто сопровождает острый боковой подъём и может быть визуально более заметной аномалией на ленте
• Отведения V1-V3 (косвенно) — ни один стандартный электрод из 12 отведений не обращён напрямую к задней стенке, поэтому заднее распространение бокового инфаркта проявляется здесь как зеркальная картина (депрессия ST, высокий зубец R), а не как подъём ST

Дифференциальная диагностика

• Патологический зубец Q (AQW) — патологический зубец Q, ограниченный боковыми отведениями (I, aVL, V5-V6), — один из общих, не привязанных к территории признаков в этом наборе данных; ишемический анамнез, сопутствующие изменения ST/зубца T или документированное событие говорят в пользу более специфичного обозначения бокового инфаркта, а не изолированной общей находки зубца Q
• Передний инфаркт миокарда (AnMI) — иной инфаркт, в территории ПНА; подъём ST и зубцы Q, ограниченные передними прекордиальными отведениями (V1-V4), а не I, aVL, V5-V6, указывают скорее на переднее обозначение
• Острый инфаркт миокарда (AMI) — общее обозначение острого инфаркта в этом наборе данных; когда подъём ST и реципрокные изменения чётко не ограничены группой боковых отведений или территорию нельзя локализовать только по ленте, общая находка острого инфаркта — более обоснованное прочтение, чем присвоение конкретной стенки
• Аномальный зубец R (RWAb) — высокий, широкий зубец R с соотношением R/S ≥1 в V1-V2 — классический зеркальный маркер заднего поражения, которое часто сочетается с боковым инфарктом, поскольку обе территории нередко имеют общий виновный сосуд; его наличие вместе с боковыми изменениями указывает скорее на заднебоковое распространение, чем на изолированное боковое событие
• Гипертрофия левого желудочка (LVH) — боковая картина «перегрузки» (депрессия ST и инверсия зубца T в I, aVL, V5-V6) может имитировать ишемическое боковое изменение; вольтажные критерии гипертрофии и отсутствие реципрокной нижней депрессии ST говорят скорее о перегрузке, чем об истинном боковом инфаркте

Краткие рекомендации по лечению

Новый подъём сегмента ST, ограниченный I, aVL, V5 и/или V6, — либо только I и aVL с реципрокной нижней депрессией, — это критичный по времени признак, эквивалентный ИМпST, каким бы малозаметным он ни казался, и должен рассматриваться с той же срочностью, что и более очевидная передняя картина.

• Немедленно уведомляйте врача о любом новом боковом подъёме ST и не позволяйте малозаметности картины «высокий боковой» (подъём только в I и aVL) задерживать эскалацию так, как этого не произошло бы при более распространённой и визуально более очевидной картине.
• Проверьте расположение электродов и повторите запись, если картина изолированная или неожиданная, поскольку технический артефакт может имитировать или маскировать истинное боковое изменение.
• Получите серийные записи в 12 отведениях и отметьте пациента для серийного определения тропонина; одна нормальная или сомнительная запись не исключает развивающийся инфаркт.
• Просмотрите нижние отведения (III, aVF) на предмет реципрокной депрессии ST и передние прекордиальные отведения (V1-V3) на предмет заднего зеркального паттерна — любой из этих признаков подтверждает боковое поражение и может помочь подтвердить малозаметную картину.
• Продолжайте непрерывное мониторирование ритма и незамедлительно сообщайте о новой эктопии или нарушении проводимости, как при любом остром инфарктном событии.
• Старая, стабильная картина зубца Q или зубца T в тех же отведениях без новых изменений ST и с известным кардиологическим анамнезом не является экстренной ситуацией, эквивалентной ИМпST, но всё же требует документирования и планового наблюдения врачом.