Клинический обзор

Блокада правой ножки пучка Гиса (RBBB) — это замедление или прерывание проведения по правой ножке пучка Гиса, то есть по той ветви системы Гиса-Пуркинье, которая проводит каждый импульс от пучка Гиса вдоль правой стороны межжелудочковой перегородки к правому желудочку. Когда этот путь замедлен или заблокирован, левый желудочек по-прежнему деполяризуется вовремя через интактную левую ножку, а правый желудочек активируется поздно — за счёт распространения деполяризации от клетки к клетке через перегородку, а не по собственному быстрому проводящему пути (StatPearls, 2023; Dodulík et al., Cardiology and Therapy, 2025).

В этом наборе данных присутствуют три отдельные метки правосторонней блокады — простая метка RBBB, а также отдельные метки полной (CRBBB) и неполной (IRBBB) форм. Две градуированные формы разделяются по длительности комплекса QRS: при длительности 120 мс и более блокаду называют полной, а блокада, при которой QRS расширен, но остаётся ниже этого порога, сохраняя ту же морфологию в правых прекордиальных отведениях, называется неполной (StatPearls, 2023; Merck Manual Professional Edition, 2024; Dodulík et al., 2025). Источники расходятся в том, где именно начинается диапазон неполной формы: StatPearls и нарративный обзор 2025 года указывают нижнюю границу 100 мс, тогда как Merck Manual и согласительный документ AHA/ACCF/HRS по стандартизации помещают её выше 110 мс, поэтому QRS длительностью от 100 до 110 мс может быть прочитан и так, и иначе. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: источники расходятся в отношении нижней границы диапазона неполной формы (100 мс против >110 мс); в этом диапазоне указывайте измеренную длительность QRS, а не присваивайте степень блокады.] В повседневной клинической документации неуточнённое «RBBB» обычно означает полную форму — нарративный обзор 2025 года, на который опирается вся эта страница, противопоставляет неполную RBBB просто «RBBB» при ≥120 мс, — из-за чего простая метка оказывается неоднозначной так, как две градуированные метки не являются. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: в наборе данных не задокументировано, на каком основании конкретная запись была отнесена к простой метке RBBB, а не к CRBBB или IRBBB, поэтому фрагмент с этой меткой не следует трактовать как утверждение о конкретной длительности QRS. Измерьте запись и используйте страницы полной или неполной формы для градуированных критериев.]

С точки зрения механизма результатом становится комплекс QRS, собранный из двух половин: нормальной по времени первой половины, которую формирует деполяризация перегородки и левого желудочка, и следующей за ней поздней, зазубренной второй половины, когда правый желудочек достигается обходным путём. Именно степень этой задержки разделяет две градации: проведение, которое замедлено, но не прервано, даёт более лёгкий вариант меньшей длительности, тогда как фактически прерванное проведение даёт полностью расширенный комплекс (Dodulík et al., 2025). Блокада также не обязательно постоянна. Рефрактерный период правой ножки длиннее, чем левой, поэтому наджелудочковый импульс, пришедший преждевременно — классически короткий цикл вслед за длинным во время фибрилляции предсердий, — может застать её ещё рефрактерной и провестись аберрантно, формируя комплекс с морфологией RBBB на протяжении одного сокращения или короткой серии, после чего проведение возвращается к норме (StatPearls, Ashman Phenomenon, 2024). Поэтому картина RBBB на записи сама по себе не является доказательством постоянного дефекта проводимости.

Клинически сама блокада ничего не меняет в насосной функции сердца; её значение — маркерное. Распространённость неуклонно растёт с возрастом, достигая примерно 11,3% к 80 годам (StatPearls, 2023). Неполная форма встречается часто — от 2% до 8% в общей популяции и от 9% до 30% у спортсменов, — причём примерно 70-80% случаев неполной формы представляют собой доброкачественные случайные находки, а оставшиеся 20-30% сопровождают структурное заболевание сердца, лёгочную гипертензию или врождённый порок, например дефект межпредсердной перегородки (Dodulík et al., 2025). Вопрос о том, полностью ли безобидна изолированная блокада, не решён: обзор 2024 года сообщает, что современные исследования связывают как полную, так и неполную форму с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, тогда как стандартный клинический справочник утверждает, что при отсутствии заболевания сердца или более выраженного нарушения проводимости RBBB, по-видимому, не указывает на более высокий сердечно-сосудистый риск (Senftinger et al., Journal of Electrocardiology, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: эти две позиции противоречат друг другу; изолированную RBBB у пациента с сердечно-сосудистыми факторами риска следует расценивать как находку, о которой стоит сообщить, а не как ту, которой можно пренебречь, оставляя суждение о риске лечащему врачу.]

Боль в груди — контекст, сильнее всего меняющий срочность. Среди неотобранных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с подозрением на острый коронарный синдром, RBBB выявлялась примерно в 3% случаев, возрастая примерно до 12% в группе высокого риска с подъёмом сегмента ST, и в этой ситуации она указывала на худшие исходы (Senftinger et al., 2024). Впервые выявленная RBBB на фоне ишемических симптомов ассоциирована с проксимальной окклюзией передней нисходящей артерии, а также с более обширными инфарктами, более высокой частотой кардиогенного шока и более высокой смертностью (Roshan, American Journal of Emergency Medicine, 2026). В отличие от блокады левой ножки пучка Гиса, RBBB существенно не мешает ЭКГ-критериям перенесённого инфаркта миокарда, и её наличие не влияет на диагностическую точность критериев ИМпST (STEMI) (Merck Manual Professional Edition, 2024; Senftinger et al., 2024), поэтому этот паттерн никогда не является основанием прекратить оценку сегментов ST, — но и ничем не примечательный сегмент ST не снимает подозрений: у пациентов с RBBB без отчётливых признаков ИМпST на ЭКГ при коронарографии нередко обнаруживали острую окклюзию, а руководства рекомендуют неотложное инвазивное обследование при RBBB высокого риска независимо от отклонений ST-T (Senftinger et al., 2024). Отдельное основание для эскалации — RBBB в сочетании с фасцикулярной блокадой: такая бифасцикулярная комбинация ассоциирована со структурным заболеванием сердца в 50-80% случаев и несёт риск прогрессирования до полной АВ-блокады примерно 1% в год у бессимптомных пациентов, возрастающий примерно до 17% в год у пациентов, перенёсших обморок (LITFL, Bifascicular Block, 2024).

Сама блокада не даёт никаких симптомов. Обычно она выявляется случайно на ЭКГ, а при физикальном обследовании можно обнаружить лишь расщепление второго тона сердца (StatPearls, 2023). Любые боль в груди, одышка, сердцебиение или обмороки, о которых сообщает пациент, обусловлены основным заболеванием, а не задержкой активации правого желудочка.

Признанные причины и факторы риска разделяются на три группы. Перегрузка правых отделов сердца давлением или объёмом — тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь лёгких, дефект межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка — растягивает и ремоделирует проводящий путь. Прямое повреждение ножки вызывают ишемия (особенно инфаркт правого желудочка), миокардит, кардиомиопатия, включая аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка, инфильтративные заболевания, такие как саркоидоз или амилоидоз, возрастные фибродегенеративные изменения (болезнь Ленегра или болезнь Лева), а также ятрогенное повреждение при катетеризации правых отделов сердца или транскатетерной имплантации аортального клапана. К функциональным или обратимым причинам относятся гиперкалиемия, частотозависимое аберрантное проведение и — специфически для неполной формы — повышенный тонус блуждающего нерва и ремоделирование правого желудочка при тренировках на выносливость (StatPearls, 2023; LITFL, 2024; Dodulík et al., 2025).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — RBBB представляет собой находку проведения, накладывающуюся на любую фоновую частоту ритма. Частота важна в одном отношении: паттерн, появляющийся только на более высоких частотах, указывает на частотозависимое аберрантное проведение, а не на фиксированную блокаду
• Ритм: не является определяющим признаком — блокада описывает, как импульс достигает желудочков, а не то, где ритм зарождается. Комплекс с морфологией RBBB, появляющийся на отдельных сокращениях в рамках нерегулярного наджелудочкового ритма, скорее отражает аберрантное проведение, чем впервые возникшую фиксированную блокаду
• Зубцы P: в пределах нормы. Задержка расположена значительно ниже предсердий, поэтому в деполяризации предсердий ничего не меняется; нормальный зубец P перед каждым широким комплексом — это ещё и то, что удерживает запись с широкими комплексами в наджелудочковой, а не в желудочковой области
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с). Блокада расположена дистальнее АВ-узла и здесь ничего не удлиняет, поэтому удлинённый PR на фоне этого паттерна представляет собой вторую, отдельную проблему проводимости, о которой следует сообщить рядом, а не часть присваиваемой степени блокады
• Комплекс QRS: определяющий признак и тот, который задаёт степень блокады. Ищите паттерн rSR’ или rsR’ («М-образный») в V1-V2 и широкий зазубренный зубец S в боковых отведениях (I, aVL, V5-V6); время достижения пика зубца R в V1 удлинено (>50 мс), тогда как в V5-V6 остаётся нормальным. Затем измерьте длительность: при 120 мс и более находка представляет собой полную форму, а QRS, который расширен, но остаётся ниже 120 мс при той же морфологии, — неполную форму. QRS нормальной длительности с паттерном rSR’ в V1 вообще не является блокадой; см. схожие картины ниже
• Сегмент ST: депрессия ST в правых прекордиальных отведениях (V1-V3), дискордантная запаздывающим терминальным силам QRS, — вторичное следствие изменённой последовательности деполяризации, а не первичный ишемический признак. Поскольку эта блокада не маскирует сегменты ST так, как это делает блокада левой ножки пучка Гиса, конкордантный подъём ST или реципрокные изменения по-прежнему следует расценивать как истинный ишемический сигнал
• Зубцы T: закономерно дискордантная инверсия зубца T в правых прекордиальных отведениях (V1-V3), обусловленная той же изменённой последовательностью деполяризации, что и изменения ST выше. Здесь её следует рассматривать как подтверждающую, а не диагностическую: она ничего не говорит о том, какая степень блокады перед вами, и потому никогда не заменяет измерение QRS
• Интервал QT: при этом паттерне не оценивается как самостоятельная находка. Уширение QRS механически удлиняет измеряемый QT, поэтому QT, выглядящий длинным на записи с этой блокадой, может не отражать ничего, кроме только что зафиксированной ширины QRS, — читайте эти два показателя вместе, а не сообщайте об удлинении QT отдельно
• Прочие находки: прежде чем называть находку изолированной, проверьте электрическую ось во фронтальной плоскости — выраженное отклонение оси влево или вправо на фоне паттерна RBBB указывает на сопутствующую фасцикулярную блокаду, а это другая находка и с более высоким риском. Помните о двух схожих картинах с той же морфологией в правых прекордиальных отведениях: паттерне наджелудочкового гребня (crista supraventricularis) — доброкачественном варианте деполяризации, описанном у 13,3% детей с высокой спортивной активностью, — и синдроме Бругада, который может давать похожий на rSR’ вид в V1-V3 и является по-настоящему опасной гипердиагностической ловушкой (LITFL, 2024; Dodulík et al., 2025)

Ключевые отведения

• Отведение V1 – Основное отведение для этой находки; несёт паттерн rSR’ («М-образный», или «заячьи уши») и удлинённое время достижения пика зубца R, которые и указывают на задержанную активацию правого желудочка. Оценивайте не только зазубрину, но и относительную высоту двух отклонений: R’ часто выше начального r и обычно шире из них двух (Dodulík et al., 2025; Surawicz et al., согласительный документ AHA/ACCF/HRS по стандартизации, Circulation, 2009). Положение электродов здесь важнее, чем где-либо ещё на грудной клетке: V1 и V2, наложенные выше четвёртого межреберья, способны создать картину в правых прекордиальных отведениях, которой на самом деле нет, — чаще всего вид неполной RBBB (LITFL, Misplacement of V1 and V2, 2024; Abobaker и Rana, Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2021)
• Отведение V2 – Второе из двух отведений, для которых собственно и сформулирован морфологический критерий: опубликованные критерии описывают морфологию rsr’/rsR’/rSR’ как присутствующую в V1 или V2, а не в одном лишь V1, поэтому неоднозначная картина в V1 сама по себе не решает, есть паттерн или нет (Surawicz et al., согласительный документ AHA/ACCF/HRS по стандартизации, Circulation, 2009; Dodulík et al., 2025)
• Отведения I, aVL, V5-V6 – Показывают реципрокную находку: широкий зазубренный терминальный зубец S, подтверждающий, что запаздывающие силы направлены к правому желудочку, а не отражают процесс слева. Зубец S в боковых отведениях — обязательный критерий, а не дополнение: опубликованные критерии перечисляют удлинённый терминальный зубец S в I, V5 и V6 наряду с морфологией в правых прекордиальных отведениях, — поэтому запись с паттерном rSR’ и нормальными зубцами S в боковых отведениях требует более внимательного разбора схожих картин, прежде чем присваивать степень блокады. Это же те отведения, в которых время достижения пика зубца R остаётся нормальным, тогда как в V1 оно удлинено (Surawicz et al., согласительный документ AHA/ACCF/HRS по стандартизации, Circulation, 2009)
• Отведения II, III, aVF в сопоставлении с I и aVL – Для распознавания самой блокады не нужны, но именно они выявляют смещение электрической оси во фронтальной плоскости при сопутствующей фасцикулярной блокаде, которое превращает находку из изолированной RBBB в бифасцикулярную
• То отведение, в котором комплекс QRS наиболее широк – Используется для измерения длительности, задающей полную или неполную степень блокады. Любое отдельное отведение может занижать длительность QRS, поскольку самое раннее начало и самое позднее окончание комплекса не видны одновременно в одном отведении; стандартом является глобальное измерение от самого раннего начала до самого позднего окончания по всем отведениям, которое по определению больше, чем измерение в одном отведении (Surawicz et al., согласительный документ AHA/ACCF/HRS по стандартизации, Circulation, 2009)

Дифференциальная диагностика

• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (CRBBB) — не иная находка, а полностью развившаяся степень этой же. Отличительный признак: измерьте QRS. Длительность 120 мс и более с паттерном rSR’ в V1-V2 и широким зазубренным зубцом S в боковых отведениях соответствует полной форме, а страница CRBBB содержит её критерии и свойственную ей картину рисков.
• Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (IRBBB) — более лёгкая степень той же блокады. Отличительный признак: та же морфология в правых прекордиальных отведениях при QRS, который расширен, но остаётся ниже порога полной блокады. Источники расходятся в отношении нижней границы этого диапазона (100 мс по StatPearls, выше 110 мс по Merck Manual и согласительному документу AHA/ACCF/HRS 2009 года по стандартизации), поэтому длительность, лишь немного превышающую 100 мс, следует указывать как измеренную, а не насильно относить к одной из степеней.
• Гипертрофия правого желудочка (RVH) — также даёт высокий зубец R в V1, но по правосторонней причине иного рода. Отличительный признак: при RVH это единое доминирующее отклонение R, а не зазубренный паттерн rSR’, и QRS остаётся менее 120 мс, если одновременно нет блокады ножки пучка Гиса; оба состояния могут присутствовать вместе, поэтому морфология V1 сама по себе не исключает ни одно из них.
• Неспецифическая задержка внутрижелудочковой проводимости (IVB) — в этом наборе данных она носит название «Intraventricular Block». Отличительный признак: эта находка определяется по принципу исключения — расширенный QRS, морфология которого не воспроизводит ни характерный для блокады правой ножки пучка Гиса паттерн rSR’ в V1, ни критерии блокады левой ножки. Если классическая морфология в правых прекордиальных отведениях присутствует, находка относится к этой странице, а не к той.
• Желудочковое преждевременное сокращение (VPB) — широкий преждевременный комплекс, который можно принять за аберрантно проведённое наджелудочковое сокращение, и наоборот. Отличительный признак: аберрантное сокращение обычно следует за последовательностью «длинный цикл — короткий цикл», принимает морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и лишено фиксированного интервала сцепления и полной компенсаторной паузы, характерных для истинной желудочковой экстрасистолы (StatPearls, Ashman Phenomenon, 2024).

Краткие рекомендации по лечению

Сама блокада лечению не подлежит. Задача специалиста по мониторированию ЭКГ или студента сестринского дела здесь — правильно её измерить, определить, давняя она или новая, и распознать те два-три контекста, в которых она перестаёт быть случайной находкой.

• Измерьте и зафиксируйте длительность QRS. Именно это единственное измерение относит запись к полной или неполной степени, и указать саму величину полезнее, чем воспроизвести метку, которую набор данных мог применить нестрого.
• Проверьте наложение электродов — особенно высоту V1 и V2 — и повторите запись, если паттерн новый или неожиданный, поскольку смещённые правые прекордиальные электроды способны создать видимость блокады (LITFL, Misplacement of V1 and V2, 2024; Abobaker и Rana, 2021).
• Сравнивайте с предыдущей ЭКГ всегда, когда она доступна. Длительно существующий, неизменный паттерн у бессимптомного пациента обнадёживает; впервые выявленный — нет.
• Незамедлительно уведомьте врача, если паттерн выявлен впервые и у пациента есть боль в груди или другие симптомы, подозрительные на острый коронарный синдром. Такое сочетание ведут как ситуацию высокого риска, а не как случайную находку нарушения проводимости (Senftinger et al., 2024; Roshan, 2026).
• Прежде чем называть находку изолированной, проверьте электрическую ось во фронтальной плоскости. RBBB в сочетании с фасцикулярной блокадой — это бифасцикулярный паттерн с реальным риском прогрессирования до полной АВ-блокады, и этот риск резко возрастает, если у пациента были обмороки или предобморочные состояния; отметьте это, а не расценивайте как рутинную находку (LITFL, Bifascicular Block, 2024).
• Рассматривайте обратимые и не терпящие отлагательства причины, а не принимайте паттерн за чистую монету: гиперкалиемия, острая тромбоэмболия лёгочной артерии и острая ишемия правого желудочка способны вызвать или обнажить его, и каждая из них немедленно меняет тактику.
• Отслеживайте, постоянен паттерн или преходящ. Широкий комплекс, появляющийся только на преждевременных сокращениях или только при более высоких частотах, представляет собой аберрантное проведение, а не впервые возникшую фиксированную блокаду, и описывать его следует именно так.