Visão clínica geral

“Ritmo da junção AV” é um gênero, não um padrão único: designa qualquer ritmo cujo marca-passo esteja na junção AV (o nó AV e/ou o feixe de His), e não no nó sinoatrial (SA). Pela frequência, esse gênero se divide em três espécies reconhecidas: o ritmo de escape juncional (40-60 bpm), o ritmo juncional acelerado (60-100 bpm, AJR) e a taquicardia juncional (acima de 100 bpm, JTach) (Burns e Buttner, LITFL ECG Library, 2024). O rótulo AVJR (Atrioventricular Junctional Rhythm) deste conjunto de dados segue a convenção clínica de que um “ritmo juncional” sem qualificação costuma se referir, por padrão, à espécie de escape especificamente — a junção AV comandando o ritmo na sua própria frequência intrínseca de aproximadamente 40-60 bpm, o que corresponde ao que a maioria das fontes brasileiras chama de “ritmo de escape juncional” (Hafeez et al., StatPearls, 2026; Telemedicina Morsch, 2025).

Cada nível do sistema de condução cardíaco abaixo do nó SA tem seu próprio automatismo intrínseco, normalmente suprimido pela descarga mais rápida do nó SA por supressão por overdrive. A frequência intrínseca da junção AV é de aproximadamente 40-60 bpm — mais rápida que a dos ventrículos (20-40 bpm), porém mais lenta que a do próprio nó SA (60-100 bpm) (Hafeez et al., StatPearls, 2026). Quando a frequência do nó SA cai abaixo da frequência intrínseca da junção AV — por bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio de saída sinoatrial, ou porque os impulsos sinusais simplesmente não alcançam a junção AV devido a um bloqueio AV de alto grau ou completo —, a junção AV “escapa” e assume o comando da estimulação ventricular como um mecanismo de segurança fisiológico, e não como uma arritmia ectópica primária (Hafeez et al., StatPearls, 2026). Como o impulso se origina na junção AV ou próximo a ela, ele ainda conduz normalmente para frente pelo sistema His-Purkinje e produz um QRS estreito, mas também conduz para trás (de forma retrógrada) até os átrios em vez de seguir o trajeto descendente normal do nó SA, de modo que os átrios se despolarizam de forma invertida, sem produzir uma onda P positiva normal antes do QRS (Burns e Buttner, LITFL ECG Library, 2025).

O ritmo de escape juncional não é, por si só, uma arritmia primária a ser tratada — é um mecanismo protetor de segurança, e em um paciente cujo nó SA parou de funcionar por completo, pode ser o ritmo que mantém o coração batendo (Hafeez et al., StatPearls, 2026). Sua relevância clínica está no que ele sinaliza: falha do nó SA, ou bloqueio da condução AV vinda de níveis superiores. Ocorre em uma população ampla — de forma transitória em crianças saudáveis, atletas e pessoas com tônus vagal elevado durante o sono —, mas um ritmo de escape juncional sustentado em um adulto mais velho ou em alguém com cardiopatia estrutural costuma refletir doença do nó sinusal ou bloqueio AV de alto grau, justificando essa investigação (Hafeez et al., StatPearls, 2026). Como os átrios e os ventrículos deixam de se contrair na sequência normal, a contribuição atrial para o enchimento ventricular (a “contração atrial”) fica reduzida; somada a uma frequência que pode chegar a 40 bpm, o débito cardíaco pode cair o suficiente para causar sintomas, principalmente em pacientes mais dependentes dessa contribuição atrial (ECG Lectures/Reid, 2025).

Muitos pacientes com ritmo de escape juncional não apresentam sintomas, principalmente quando o ritmo é transitório (Cleveland Clinic, 2022). Quando a frequência ou a duração são suficientes para afetar o débito cardíaco, os sintomas relatados incluem fadiga, tontura ou vertigem, palpitações e síncope ou pré-síncope; os casos mais graves ou sustentados associados a bloqueio cardíaco completo podem evoluir com hipotensão ou sintomas de insuficiência cardíaca, como dispneia (Hafeez et al., StatPearls, 2026; Cleveland Clinic, 2022).

Entre as causas e fatores de risco reconhecidos estão a disfunção do nó sinusal (doença do nó sinusal), o aumento do tônus vagal, o infarto do miocárdio de parede inferior ou a isquemia, a miocardite ou a pericardite, o bloqueio AV de alto grau ou completo, e o trauma torácico ou a cirurgia cardíaca recente (Hafeez et al., StatPearls, 2026). Medicamentos que suprimem o nó SA ou retardam a condução AV são um gatilho frequente — betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e digoxina são os clássicos responsáveis, com a intoxicação digitálica associada especificamente a esse achado —, além de lítio, opioides, adenosina e clonidina (Cleveland Clinic, 2022; Burns e Buttner, LITFL ECG Library, 2025). Hipercalemia, hipóxia, hipotireoidismo, apneia do sono e doença de Lyme também são causas documentadas (Hafeez et al., StatPearls, 2026).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: aproximadamente 40-60 bpm — a frequência intrínseca própria da junção AV. Um ritmo de origem juncional abaixo de 40 bpm é chamado de bradicardia juncional em vez de propriamente um ritmo de escape, e um acima de 60 bpm é ritmo juncional acelerado ou taquicardia juncional em vez de escape (Burns e Buttner, LITFL ECG Library, 2024; Hafeez et al., StatPearls, 2026).
• Ritmo: regular, já que a junção AV dispara na sua própria frequência intrínseca constante uma vez que assume o comando.
• Ondas P: ausentes, ou invertidas (retrógradas) nas derivações inferiores, aparecendo pouco antes, dentro (ocultas) ou pouco depois do complexo QRS, dependendo de qual ativação se completa primeiro — a atrial retrógrada ou a ventricular anterógrada (Telemedicina Morsch, 2025; ECG Lectures/Reid, 2025).
• Intervalo PR: curto (menor que 0,12 segundo) quando uma onda P retrógrada precede o QRS; não mensurável quando a onda P está oculta dentro do QRS ou o segue (Telemedicina Morsch, 2025).
• Complexo QRS: estreito, abaixo de aproximadamente 0,12 segundo, pois o impulso continua sendo conduzido pelo sistema His-Purkinje normal — a menos que haja um bloqueio de ramo preexistente ou aberrância relacionada à frequência (Hafeez et al., StatPearls, 2026).
• O segmento ST e as ondas T não são achados diagnósticos primários do ritmo de escape juncional em si; interprete-os em função da causa subjacente (isquemia, distúrbio eletrolítico), e não da origem juncional.
• O intervalo QT não é um achado diagnóstico primário nessa frequência; avalie-o assim que um traçado estável for obtido.
• Outros achados: se o nó SA continuar disparando de forma independente em uma frequência semelhante ou mais lenta, sem capturar o ventrículo, os átrios e o marca-passo juncional podem bater cada um em seu próprio ritmo (dissociação AV), em vez de seguir o padrão retrógrado 1:1 descrito acima. Um ritmo ventricular regular apesar de uma atividade atrial subjacente caótica ou ausente — uma fibrilação atrial “regularizada” — é um sinal reconhecido de bloqueio cardíaco completo com um ritmo de escape juncional subjacente, classicamente por intoxicação digitálica (Burns e Buttner, LITFL ECG Library, 2025).

Derivações-chave

• Derivações II, III e aVF — as derivações mais úteis para confirmar uma onda P retrógrada. A ativação atrial retrógrada segue em direção superior, afastando-se dessas derivações inferiores, de modo que uma onda P invertida aqui é o marcador mais confiável de condução retrógrada (ECG Lectures/Reid, 2025). Trata-se do mesmo vetor de despolarização juncional documentado em toda a família de ritmos juncionais por frequência: a onda P correspondente costuma ser positiva em aVR e V1 (Burns e Buttner, LITFL ECG Library, 2024).
• Esta condição não é independente da derivação: o achado definidor da onda P é melhor confirmado nas derivações inferiores. Já o QRS estreito e a frequência regular de ~40-60 bpm que estabelecem o ritmo em si podem ser avaliados em qualquer derivação com uma linha de base clara.

Diagnóstico diferencial

• Ritmo Juncional Acelerado (AJR) — mesma origem na junção AV e mesmo comportamento da onda P, mas a frequência fica entre 60-100 bpm em vez de 40-60 bpm; o AJR costuma refletir automatismo aumentado que ultrapassa uma frequência sinusal normal ou lentificada, e não uma falha total do nó sinusal.
• Taquicardia Juncional (JTach) — mesma origem na junção AV e mesmo comportamento da onda P, mas a frequência ultrapassa 100 bpm em vez de se manter na frequência de escape própria da junção AV (40-60 bpm).
• Bradicardia Sinusal (SB) — uma frequência lenta pode parecer semelhante, mas a bradicardia sinusal mantém uma onda P positiva normal antes de cada QRS com um intervalo PR normal, ao contrário da onda P ausente ou retrógrada do ritmo de escape juncional.
• Ritmo de Escape Ventricular (VEsR) — também é um mecanismo de escape desencadeado pela falha de um marca-passo superior, mas se origina nos ventrículos em uma frequência mais lenta (aproximadamente 20-40 bpm) e produz um QRS largo, ao contrário do QRS estreito a 40-60 bpm do ritmo de escape juncional.
• Batimento de Escape Juncional (JEB) — mesmo mecanismo de escape na junção AV e mesmo comportamento da onda P, mas como um único batimento após uma pausa, em vez de um ritmo sustentado; o ritmo de escape juncional é a versão sustentada do mesmo achado.

Resumo do tratamento

Confirme o posicionamento das derivações e obtenha um traçado mais longo sempre que surgir um ritmo lento, de complexo estreito, com ondas P ausentes ou invertidas, e correlacione o achado com os sinais vitais, os sintomas e a medicação em uso — digoxina, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são gatilhos reversíveis comuns que vale a pena sinalizar ao profissional responsável (Cleveland Clinic, 2022; Hafeez et al., StatPearls, 2026). Como o ritmo de escape juncional costuma ser o ritmo que evita a assistolia quando o nó sinusal falhou, evite qualquer intervenção que possa suprimi-lo sem antes tratar a causa subjacente (Hafeez et al., StatPearls, 2026).

Pacientes assintomáticos geralmente não precisam de tratamento direto, além de monitorização e investigação da causa. A bradicardia sintomática é conduzida conforme os protocolos padrão de bradicardia — apoio de via aérea e oxigenação, obtenção de acesso IV e escalonamento conforme a orientação do profissional responsável —, enquanto o gatilho subjacente é tratado: ajustando ou suspendendo um medicamento causador, corrigindo a hipóxia ou um distúrbio eletrolítico, ou revertendo especificamente a intoxicação digitálica com atropina e fragmentos de anticorpos específicos anti-digoxina (Cleveland Clinic, 2022). O ritmo de escape juncional persistente e sintomático por doença do nó sinusal ou bloqueio AV de alto grau é uma indicação frequente para avaliação de marca-passo permanente (Hafeez et al., StatPearls, 2026; Cleveland Clinic, 2022).