Visão clínica geral

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um aumento da massa do ventrículo esquerdo, com ou sem aumento do tamanho da cavidade, que se desenvolve em resposta ao estresse crônico de sobrecarga de trabalho cardíaco (StatPearls, 2026). O ponto mais importante a compreender antes de ler qualquer outra coisa nesta página é que a HVE é um diagnóstico anatômico, e não elétrico. O ECG não é capaz de estabelecê-lo — ele apenas aumenta ou reduz a suspeita. A ecocardiografia é o exame de escolha para estabelecer o diagnóstico e mede diretamente o índice de massa do ventrículo esquerdo, com HVE definida acima de 115 g/m² em homens e acima de 95 g/m² em mulheres; a ressonância magnética cardíaca acrescenta a caracterização tecidual quando o ecocardiograma é inconclusivo ou a causa não está clara (StatPearls, 2026; Banthiya et al., US Cardiology Review, 2026). Um traçado que carrega o rótulo “Left Ventricle Hypertrophy” deste conjunto de dados está, portanto, afirmando um padrão eletrocardiográfico compatível com hipertrofia, e não um achado anatômico confirmado — e um traçado sem esse rótulo não significa que o ventrículo esteja normal.

O mecanismo clássico por trás do padrão eletrocardiográfico é simples: presumia-se que o miocárdio espessado gerasse um campo elétrico mais intenso, aumentando as forças do QRS para a esquerda e para trás e produzindo, assim, ondas R mais altas nas derivações voltadas para a esquerda e ondas S mais profundas nas derivações precordiais direitas. A declaração de consenso de especialistas da ISE/ISHNE de 2023 é explícita ao afirmar que esse paradigma clássico não se sustenta — o aumento da amplitude do QRS está documentado em apenas uma minoria dos pacientes que de fato têm HVE, e a baixa sensibilidade dos critérios de voltagem já foi demonstrada repetidamente (Bacharova et al., Journal of Electrocardiology, 2023, republicado em Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2024). O que o miocárdio espessado e remodelado de fato altera de forma consistente é a rapidez e a uniformidade com que ele se despolariza e se repolariza — e é por isso que as características não relacionadas à voltagem apresentadas nesta página (o alargamento do QRS, o prolongamento do tempo de pico da onda R nas derivações laterais e a alteração secundária da repolarização chamada padrão de sobrecarga (strain)) carregam informação que uma soma de voltagens, isoladamente, não carrega.

A própria hipertrofia assume duas formas estruturais, com determinantes diferentes. A sobrecarga de pressão (hipertensão, estenose aórtica, coarctação) acrescenta sarcômeros em paralelo e espessa a parede de forma simétrica — é a hipertrofia concêntrica. A sobrecarga de volume (regurgitação aórtica ou mitral) acrescenta sarcômeros em série, de modo que a parede se espessa enquanto a cavidade também se dilata — é a hipertrofia excêntrica (StatPearls, 2026).

Do ponto de vista clínico, o padrão merece ser relatado justamente porque é específico, ainda que pouco sensível. Em uma análise transversal e prospectiva de 2.849 adultos brasileiros, 12,5% tinham HVE ao ecocardiograma, enquanto apenas 5,9% preenchiam critérios eletrocardiográficos; a sensibilidade dos critérios do Minnesota Code testados variou de 5-12%, contra uma especificidade de 95-99%. Tanto a HVE definida pelo ECG quanto a definida pelo ecocardiograma predisseram de forma independente eventos cardiovasculares fatais (razão de risco de 3,2 para a definição ecocardiográfica e de cerca de 3,5 para as eletrocardiográficas), e cada uma manteve seu valor preditivo após ajuste para a outra — os autores interpretam isso como os dois métodos carregando informação prognóstica complementar, e não como um deles ser um substituto ruim do outro (Pinto-Filho et al., Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2026). Um estudo separado, com duas coortes e 19.220 pacientes submetidos a cinecoronariografia, constatou que o critério do produto de Cornell teve a associação mais forte com morte súbita cardíaca após ajuste (razão de risco de subdistribuição de 1,29), embora também tenha relatado que tanto a força dessa associação quanto sua capacidade de discriminar pacientes individualmente eram modestas (Kivimäki et al., International Journal of Cardiology, 2026). A tradução prática para quem atua na monitorização: um achado eletrocardiográfico positivo é significativo e deve ser relatado; um achado negativo não exclui nada.

Nenhum critério isolado funciona igualmente bem em todas as causas de hipertrofia. Um registro com 408 pacientes comparou dez escores eletrocardiográficos em hipertensão, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica grave e controles, e concluiu que nenhum critério isolado ofereceu acurácia consistente: os escores baseados apenas em voltagem tiveram melhor desempenho nos pacientes hipertensos, enquanto os escores multiparamétricos se saíram relativamente melhor na cardiomiopatia hipertrófica e na estenose aórtica (Mei et al., European Journal of Internal Medicine, 2026).

A HVE não produz sintomas próprios e é frequentemente assintomática nas fases iniciais. À medida que progride, ou que progride a condição que a está causando, os pacientes podem relatar dispneia, dor torácica, palpitações, síncope ou intolerância ao esforço, e podem desenvolver insuficiência cardíaca, arritmias, eventos isquêmicos ou acidente vascular cerebral (StatPearls, 2026).

As causas e os fatores de risco reconhecidos se dividem em três grupos. Sobrecarga de pressão: hipertensão arterial essencial (a causa mais comum), estenose aórtica, coarctação da aorta e estenose de artéria renal. Sobrecarga de volume: regurgitação aórtica e mitral, doença renal crônica e cardiomiopatia dilatada. Doença miocárdica primária e infiltrativa: cardiomiopatia hipertrófica, amiloidose cardíaca e doença de Fabry. Entre os fatores contribuintes estão a obesidade (com risco cerca de duas vezes maior), o diabetes, a doença arterial coronariana, a anemia, o hipertireoidismo e o treinamento atlético (StatPearls, 2026; LITFL, 2026). Dois deles merecem uma ressalva. O biótipo e o conteúdo torácico distorcem as próprias voltagens — os critérios eletrocardiográficos têm desempenho ruim na obesidade, no derrame pleural e na doença pulmonar obstrutiva crônica (StatPearls, 2026). E, em atletas, os critérios podem não se aplicar da mesma forma aos dois sexos: em 209 atletas de elite avaliados contra a ressonância magnética cardíaca, nenhum critério de voltagem mostrou correlação relevante nem desempenho discriminativo para a massa do ventrículo esquerdo nos homens — apenas a duração do QRS manteve algum valor discriminativo —, enquanto nas mulheres todos os critérios de voltagem e de produto se correlacionaram com a massa do ventrículo esquerdo, com discriminação aceitável (Van Diepen et al., Heart Rhythm, 2026).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é uma característica definidora — a HVE é um achado de câmara e de morfologia sobreposto à frequência que o acompanhar, seja ela qual for
• Ritmo: não é uma característica definidora — o padrão é descrito sobre um ritmo supraventricular subjacente e nada informa sobre onde o impulso se origina
• Ondas P: frequentemente mostram o achado associado de aumento do átrio esquerdo, que reforça o quadro, mas não faz parte de nenhum critério de voltagem (LITFL, 2026)
• Intervalo PR: dentro dos limites normais, a menos que haja uma anormalidade de condução AV coexistente e separada
• Complexo QRS: a característica definidora. O aumento de amplitude é o que todo critério de voltagem mede, e cada critério nomeado tem suas próprias derivações e seu próprio limiar — diga qual critério você aplicou, porque eles não são intercambiáveis. Todos os limiares abaixo são milímetros de deflexão no traçado impresso, portanto confira o marcador de calibração antes de aplicar qualquer um deles; um traçado registrado com metade do ganho padrão reduz à metade todas as amplitudes. Sokolow-Lyon: onda S em V1 somada à maior das ondas R em V5 ou V6, igual ou superior a 35 mm (3,5 mV); algumas formulações acrescentam a onda R em aVL igual ou superior a 11 mm (LITFL, 2026; StatPearls, 2026; Karagöz et al., Turkish Society of Cardiology Archives, 2024). Voltagem de Cornell: onda R em aVL somada à onda S em V3, acima de 28 mm em homens e acima de 20 mm em mulheres (LITFL, 2026; StatPearls, 2026; Karagöz et al., 2024). Produto de Cornell: a soma da voltagem de Cornell, acrescida de 8 mm nas mulheres, multiplicada pela duração do QRS, acima de 2440 mm·ms (LITFL, 2026; Karagöz et al., 2024). Peguero-Lo Presti: a onda S mais profunda em qualquer derivação isolada somada à onda S em V4, igual ou superior a 28 mm em homens e igual ou superior a 23 mm em mulheres (LITFL, 2026). Romhilt-Estes: não é uma medida única, e sim um escore de pontos com vários itens, em que 5 ou mais pontos são lidos como HVE e 4 pontos como HVE provável (StatPearls, 2026; LITFL, 2026). Além da voltagem, procure alargamento do QRS e tempo de pico da onda R acima de 50 ms em V5-V6 (LITFL, 2026)
• Segmento ST: o padrão de sobrecarga (strain) — infradesnivelamento do ST descendente e convexo nas derivações laterais (I, aVL, V5-V6), com supradesnivelamento recíproco e discordante do ST nas derivações precordiais direitas V1-V3, que é consequência das ondas S profundas ali presentes, e não um achado primário de lesão (LITFL, 2026; Wasim et al., Cardiology, 2025)
• Ondas T: inversão assimétrica da onda T nessas mesmas derivações laterais, a segunda metade do padrão de sobrecarga. Trata-se de uma alteração secundária da repolarização, determinada pela despolarização anormal do miocárdio espessado, e não de um achado isquêmico independente (LITFL, 2026; Wasim et al., 2025)
• Intervalo QT: não faz parte de nenhum dos critérios nomeados acima e não é diagnóstico de forma independente aqui. Quando o QRS está alargado, o QT medido se prolonga junto, portanto leia os dois números em conjunto, em vez de relatar um prolongamento do QT isoladamente
• Outros achados: o desvio do eixo para a esquerda e as ondas U proeminentes são acompanhantes reconhecidos do padrão (LITFL, 2026). Verifique se há uma anormalidade de condução antes de aplicar qualquer critério de voltagem — os critérios não foram derivados nesse contexto e seu desempenho piora substancialmente no bloqueio completo do ramo direito, particularmente aqueles que dependem das derivações anterosseptais (Ou Yang e Wu, Journal of Electrocardiology, 2026). A questão não é acadêmica: um programa de interpretação automatizada amplamente utilizado suprime completamente o diagnóstico de HVE quando detecta bloqueio do ramo esquerdo, Wolff-Parkinson-White ou ritmo de marca-passo, antes mesmo de executar seus testes de HVE (Paixão et al., Journal of Electrocardiology, 2025)

Derivações-chave

• Derivações V1, V2, V3 – A metade precordial direita do quadro: ondas S profundas refletindo o aumento das forças voltadas para a esquerda e para trás. V1 fornece a onda S do critério de Sokolow-Lyon e V3 a onda S de ambos os critérios de Cornell, de modo que um eletrodo duvidoso ou mal registrado aqui altera diretamente a aritmética (LITFL, 2026; StatPearls, 2026)
• Derivação aVL – Fornece a onda R usada pela voltagem de Cornell e pelo produto de Cornell, além do limiar isolado da onda R em aVL. É também uma das quatro derivações laterais em que aparece o padrão de sobrecarga (LITFL, 2026; StatPearls, 2026)
• Derivações V5 e V6 – A metade esquerda: ondas R altas que fornecem o segundo termo do critério de Sokolow-Lyon, e as derivações em que um tempo de pico da onda R prolongado acima de 50 ms aponta para condução lentificada através do miocárdio espessado, e não apenas para voltagem (LITFL, 2026)
• Derivação V4 – Necessária apenas para o critério de Peguero-Lo Presti, que soma a onda S aqui à onda S mais profunda encontrada em todo o traçado. Esse termo de “onda S mais profunda em qualquer derivação” faz deste o critério que não pode ser avaliado a partir de um conjunto parcial de derivações (LITFL, 2026)
• Derivações I, aVL, V5 e V6 lidas em conjunto – A distribuição do padrão de sobrecarga: infradesnivelamento descendente do ST com inversão assimétrica da onda T. Um estudo com pacientes portadores de estenose aórtica grave definiu o padrão especificamente em V5 ou V6 e o encontrou em cerca de um quarto deles, sendo a evidência eletrocardiográfica de hipertrofia um preditor independente de sua presença (Wasim et al., 2025). Ler o padrão de sobrecarga e a voltagem em conjunto é o que separa uma alteração secundária da repolarização de uma alteração isquêmica primária

Diagnóstico diferencial

• Left Front Bundle Branch Block (LFBBB, rótulo deste conjunto de dados para o bloqueio completo do ramo esquerdo) — a verificação cruzada de SNOMED feita por este próprio projeto constatou que o código desse rótulo corresponde ao conceito de bloqueio completo do ramo esquerdo, apesar do nome. Pista distintiva: um QRS igual ou superior a 120 ms com ondas R amplas e monofásicas em I, aVL e V5-V6 e ausência de ondas q septais é uma anormalidade de condução, e os critérios de voltagem desta página não foram derivados para esse contexto. Esse bloqueio produz suas próprias ondas R laterais altas e seu próprio infradesnivelamento secundário do ST com inversão da onda T, de modo que pode reproduzir as duas metades do quadro de HVE sem que haja hipertrofia — meça o QRS e verifique a morfologia antes de aplicar qualquer soma de voltagem.
• Hipertrofia ventricular direita (RVH) — a câmara oposta, e o padrão precordial oposto. Pista distintiva: a RVH desloca as forças para a direita e para a frente, produzindo uma onda R dominante em V1 e desvio do eixo para a direita, enquanto a HVE produz uma onda S profunda em V1 com uma onda R alta em V5-V6 e, com frequência, desvio do eixo para a esquerda. A distribuição do padrão de sobrecarga também as separa: a sobrecarga direita se situa em V1-V3 e nas derivações inferiores, e a esquerda em I, aVL e V5-V6.
• ST Drop Down (STDD) — o padrão de sobrecarga é um infradesnivelamento lateral do ST, de modo que os dois rótulos recaem rotineiramente sobre o mesmo traçado. Pista distintiva: o padrão de sobrecarga é descendente e convexo, situa-se nas derivações que também mostram as ondas R altas e vem acompanhado de critérios de voltagem; o infradesnivelamento isquêmico é mais frequentemente horizontal ou descendente em uma distribuição coronariana, é dinâmico e acompanha os sintomas. Quando os critérios de voltagem e a distribuição lateral estão ambos presentes, o infradesnivelamento é mais bem explicado como secundário à hipertrofia do que tratado como um achado isolado e inexplicado — mas um infradesnivelamento novo ou em mudança em um paciente sintomático nunca é descartado com base nisso.
• Baixa voltagem do QRS em todas as derivações (LVQRSAL) — o oposto informativo. Pista distintiva: espera-se que a hipertrofia aumente a voltagem do QRS, de modo que uma baixa voltagem genuína no ECG ao lado de paredes espessadas no ecocardiograma é uma incompatibilidade entre voltagem e massa que aponta para uma causa infiltrativa, como a amiloidose cardíaca, em vez de uma hipertrofia hipertensiva comum. Um traçado de baixa voltagem não exclui hipertrofia anatômica; ele redireciona a pergunta para o que está preenchendo a parede.
• Onda Q patológica (AQW) — a hipertrofia grave, e a cardiomiopatia hipertrófica em particular, pode produzir um padrão de pseudoinfarto. Pista distintiva: progressão deficiente da onda R nas precordiais, deflexões QS nas derivações precordiais direitas ou ondas Q septais profundas, porém desproporcionalmente estreitas (“em punhal”), em I, aVL e V5-V6, acompanhadas de critérios de voltagem, apontam para hipertrofia, e não para uma onda Q de padrão infartual verdadeiro.

Resumo do tratamento

O padrão eletrocardiográfico não é tratado. O que cabe a um técnico de monitorização ou a um estudante de enfermagem aqui é medi-lo corretamente, dizer qual critério produziu o achado e não superestimar o que o traçado é capaz de provar.

• Confirme a calibração padrão e o posicionamento dos eletrodos antes de aplicar qualquer critério de voltagem. Todos os limiares desta página são medidas em milímetros, portanto um ajuste de ganho fora do padrão ou um eletrodo precordial mal posicionado altera a resposta sem alterar o paciente.
• Relate qual critério foi aplicado e os valores medidos, e não apenas a palavra “HVE”. Os critérios usam derivações e limiares diferentes, discordam entre si rotineiramente, e nenhum deles tem desempenho consistente nas diferentes causas de hipertrofia (Mei et al., 2026).
• Não interprete um ECG negativo como exclusão de hipertrofia. A sensibilidade é baixa segundo todos os relatos publicados, e é a ecocardiografia que estabelece ou exclui o diagnóstico (StatPearls, 2026; Pinto-Filho et al., 2026).
• Verifique primeiro se há bloqueio de ramo, pré-excitação ou ritmo de marca-passo. Qualquer um deles altera a sequência de despolarização o suficiente para que os critérios de voltagem deixem de significar aquilo para que foram derivados (Ou Yang e Wu, 2026; Paixão et al., 2025).
• Trate o infradesnivelamento lateral do ST com inversão da onda T como padrão de sobrecarga somente quando os critérios de voltagem também estiverem presentes e o padrão estiver estável. Uma alteração de repolarização nova ou em evolução em um paciente com dor torácica é escalada ao médico assistente, independentemente de haver ou não hipertrofia.
• Sinalize um achado de primeira vez para acompanhamento, em vez de arquivá-lo como incidental. A hipertrofia definida pelo ECG predisse de forma independente eventos cardiovasculares fatais mesmo após levar em conta o diagnóstico ecocardiográfico, portanto ela carrega informação própria (Pinto-Filho et al., 2026).
• Compare com um ECG anterior sempre que houver um disponível e observe o contexto do paciente — hipertensão, valvopatia aórtica, doença renal crônica, obesidade ou treinamento atlético mudam, todos, a forma como as mesmas voltagens devem ser lidas.

[REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: os valores publicados de sensibilidade e especificidade para esses critérios variam muito conforme a população e o padrão de referência, e as fontes aqui consultadas não concordam entre si. O StatPearls (2026) relata a voltagem de Cornell com 32% de sensibilidade e 52% de especificidade, enquanto relatos de estudos sobre outros critérios situam a especificidade em patamares muito mais altos — a comparação de registro encontrou o critério de Peguero-Lo Presti com 31% de sensibilidade e 94% de especificidade em pacientes hipertensos (Mei et al., 2026), e a coorte brasileira encontrou especificidade de 95-99% nos critérios do Minnesota Code testados (Pinto-Filho et al., 2026). A direção é consistente — baixa sensibilidade, alta especificidade —, mas os números específicos não devem ser citados aos alunos como se estivessem estabelecidos.]