Visão clínica geral

O bloqueio atrioventricular (AV) de Wenckebach, também chamado de bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I, é uma forma de bloqueio AV em que a condução pelo nó AV vai desacelerando progressivamente, batimento a batimento, até que um impulso atrial deixa de alcançar os ventrículos — o padrão “cada vez mais longo, até a queda” que dá nome ao fenômeno de Wenckebach (LITFL, AV Block: 2nd Degree, Mobitz I (Wenckebach Phenomenon), 2024; StatPearls, Second-Degree Atrioventricular Block, 2023). Este conjunto de dados arquiva esse achado sob um rótulo específico de tipo, distinto do achado genérico de segundo grau (2AVB): registros com esse rótulo nunca apresentam também o rótulo genérico 2AVB nem o rótulo de terceiro grau (3AVB), uma relação totalmente disjunta confirmada diretamente contra o conjunto de dados. Existe, porém, uma pequena sobreposição com o bloqueio de primeiro grau (1AVB) — uma minoria de registros apresenta os dois rótulos, refletindo um paciente cujos batimentos conduzidos mostram um intervalo PR basal prolongado, além do padrão episódico e progressivamente crescente que termina em um batimento bloqueado; os dois achados não são mutuamente exclusivos como o são 2AVB e 3AVB.

Mecanicamente, o bloqueio responsável por esse padrão está localizado no próprio nó AV na grande maioria dos casos, em que cada impulso sucessivo chega enquanto o nó ainda está parcialmente refratário do batimento anterior, de modo que a condução desacelera um pouco mais a cada batimento até que um impulso chegue cedo demais para ser conduzido — após o que o nó se recupera e o ciclo recomeça (StatPearls, 2023; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Por ser um atraso funcional e reversível, e não estrutural, esse bloqueio se comporta de maneira muito diferente do Mobitz II, no qual a condução falha de forma súbita e sem aviso em um ponto mais baixo do sistema His-Purkinje (LITFL, 2024). A característica que realmente confirma esse mecanismo em um traçado não é simplesmente “o intervalo PR se alonga” — um intervalo PR fixo, sem variação, antes de um batimento bloqueado também pode ocorrer no Wenckebach atípico — mas sim que o primeiro intervalo PR conduzido após o batimento bloqueado é o mais curto da sequência, reiniciando o padrão; distingui-lo de forma confiável do Mobitz II exige observar pelo menos dois batimentos consecutivamente conduzidos de ambos os lados da queda (Barold e Herweg, Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2024).

A relevância clínica é baixa em comparação com os demais graus de bloqueio AV: esse padrão costuma ser um achado benigno e bem tolerado, com baixo risco de progressão para bloqueio cardíaco completo, porque as propriedades de condução decremental do nó AV lhe conferem um teto protetor intrínseco que o sistema His-Purkinje, mais distal, não possui (AMBOSS, 2023; LITFL, 2024). É frequentemente observado como variante fisiológica em pessoas jovens e saudáveis e em atletas de resistência com tônus vagal basal elevado, aparecendo com mais frequência durante o sono, quando o tônus parassimpático está no auge; um estudo eletrofisiológico de 2025 com atletas de elite encontrou um ponto de Wenckebach AV prolongado em 14% dos avaliados por suspeita de distúrbios de condução, e todos os casos se normalizaram após o bloqueio autonômico farmacológico — confirmando um mecanismo funcional, mediado pelo vago, em vez de doença estrutural do nó AV (Bondarev et al., Reviews in Cardiovascular Medicine, 2025). O mesmo estudo observa que diretrizes internacionais tratam até mesmo a bradicardia sinusal profunda e o bloqueio AV com padrão Wenckebach como potencialmente fisiológicos em atletas assintomáticos, desde que a condução se normalize com o esforço. Fora dessa população, o mesmo padrão eletrocardiográfico também pode refletir efeitos farmacológicos reversíveis ou isquemia aguda, em vez de uma variante vagal benigna, razão pela qual o achado ainda exige correlação com o quadro clínico, em vez de ser descartado automaticamente como “próprio de atleta”.

Os sintomas costumam estar ausentes, e o achado é frequentemente identificado de forma incidental em um traçado de rotina ou em um registro Holter (Merck Manual Professional Edition, Atrioventricular Block, 2024). Quando a frequência ventricular cai o suficiente para afetar o débito cardíaco — mais provável com uma relação de condução de grau mais alto, como 3:2, ou com uma frequência sinusal subjacente lenta coexistente — os pacientes podem relatar fadiga, dispneia, tontura ou, com menos frequência, pré-síncope (StatPearls, 2023; Cleveland Clinic, Heart Block, 2024).

As causas e fatores de risco comuns incluem aumento do tônus vagal (a causa benigna mais comum, especialmente em atletas e durante o sono), medicamentos bloqueadores do nó AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, amiodarona), infarto ou isquemia inferior, miocardite (incluindo doença de Lyme), hipercalemia, e recuperação após cirurgia cardíaca envolvendo a valva mitral ou procedimentos de reparo próximos ao nó AV (LITFL, 2024; StatPearls, 2023). A fibrose do sistema de condução relacionada à idade, a causa mais comum de bloqueio AV em geral, presente em aproximadamente 40% dos casos, é um fator comparativamente menos comum nesse padrão específico, geralmente nodal, do que nos tipos de bloqueio mais distais (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: frequência atrial normal, geralmente abaixo de 100 bpm, determinada pelo nó sinusal; a frequência ventricular é um pouco menor, dependendo da relação de condução (por exemplo, 3:2, 4:3, 5:4)
• Ritmo: “regularmente irregular” — os batimentos se agrupam, com o intervalo R-R se encurtando progressivamente dentro de cada grupo antes da pausa que segue o batimento bloqueado, após a qual o padrão recomeça
• Ondas P: morfologia normal e um intervalo P-P constante e no tempo certo ao longo de todo o traçado, inclusive durante o batimento bloqueado — os átrios nunca são afetados por esse bloqueio
• Intervalo PR: alonga-se progressivamente batimento a batimento (o maior incremento isolado costuma ocorrer entre o primeiro e o segundo batimentos conduzidos de um grupo) até que uma onda P deixe de conduzir; o primeiro intervalo PR conduzido após a queda é o mais curto da sequência, o que de fato confirma uma verdadeira condução de Wenckebach, e não um padrão atípico ou pseudo-Mobitz II (Barold e Herweg, 2024; LITFL, 2024)
• Complexo QRS: estreito (<0,12 s), compatível com um bloqueio confinado ao nó AV, e não ao sistema His-Purkinje, mais distal
• Segmento ST: não é uma característica diagnóstica primária deste bloqueio; normal, a menos que haja uma condição coexistente
• Ondas T: não é uma característica diagnóstica primária deste bloqueio; normais, a menos que haja uma condição coexistente
• Intervalo QT: não é uma característica diagnóstica primária deste achado
• Outros achados: a condução costuma se estabelecer em uma relação de agrupamento repetitiva, como 3:2, 4:3 ou 5:4, embora os incrementos exatos do alongamento do PR possam variar de um ciclo para outro em traçados reais, em vez de seguir uma progressão idealizada de livro-texto (Merck Manual Professional Edition, 2024)

Confirmar esse padrão exige observar pelo menos dois batimentos consecutivamente conduzidos de cada lado do batimento bloqueado — uma relação de condução 2:1 fixa isoladamente não pode ser atribuída a Wenckebach ou a Mobitz II a partir de um único ciclo, pois não há um segundo intervalo PR conduzido com o qual comparar (Barold e Herweg, 2024).

Derivações-chave

• Derivação II — A melhor para percorrer um grupo de condução inteiro batimento a batimento, já que sua onda P, tipicamente clara e positiva, facilita observar o alongamento progressivo do intervalo PR e confirmar que ele volta ao seu valor mais curto no primeiro batimento conduzido após a queda.
• Derivação V1 — Uma segunda visão, independente, do momento da onda P, útil quando uma onda P na Derivação II está parcialmente oculta na onda T precedente — o que é mais provável nos batimentos mais tardios e de PR mais longo de um grupo, quando a onda P fica mais próxima da onda T do batimento anterior.

Diagnóstico diferencial

• Bloqueio AV de Primeiro Grau — todo impulso continua sendo conduzido e o intervalo PR, embora prolongado, permanece fixo batimento a batimento; este padrão, por sua vez, mostra um intervalo PR que se alonga visivelmente em batimentos sucessivos antes que uma onda P deixe de conduzir. Neste conjunto de dados, os dois nem sempre são mutuamente exclusivos — uma pequena quantidade de registros apresenta ambos os rótulos, refletindo um intervalo PR basal prolongado nos batimentos conduzidos, somado ao padrão episódico de batimento bloqueado.
• Bloqueio AV de Segundo Grau — este rótulo genérico de segundo grau não confirma um mecanismo; é arquivado de forma totalmente separada deste rótulo específico de Wenckebach, e nenhum registro deste conjunto de dados apresenta os dois.
• Bloqueio AV de Terceiro Grau — nenhuma onda P conduz, e os átrios e os ventrículos batem em ritmos completamente independentes, sem nenhuma relação PR; este padrão, por sua vez, ainda mostra uma relação PR genuína, embora variável, em cada batimento que conduz. Nunca coincide com este rótulo neste conjunto de dados.
• Extrassístole Atrial Bloqueada — uma extrassístole atrial não conduzida também pode produzir um QRS “ausente” inesperado, mas o intervalo P-P que antecede uma extrassístole bloqueada é encurtado por uma onda P ectópica, prematura e de morfologia diferente, ao passo que as ondas P deste padrão permanecem no tempo certo, com um intervalo P-P constante ao longo de todo o traçado.

Resumo do tratamento

Confirme o posicionamento dos eletrodos e obtenha um traçado mais longo para verificar se o padrão progressivo de alongamento do PR se mantém consistente ao longo de pelo menos dois grupos de condução, em vez de se tratar de um artefato ou de uma relação 2:1 fixa que ainda não pode ser classificada. Correlacione o achado com os sinais vitais, os sintomas, o nível de atividade e a lista de medicamentos do paciente, especialmente medicamentos bloqueadores do nó AV, já que um padrão novo ou que piora após uma mudança de dose merece ser sinalizado ao médico assistente. Na grande maioria dos pacientes assintomáticos — incluindo a apresentação atlética, mediada pelo vago — a observação de rotina costuma ser suficiente, e a colocação de marcapasso raramente é necessária (LITFL, 2024; AMBOSS, 2023). Notifique o médico assistente diante de bradicardia sintomática, uma relação de condução que produza uma queda clinicamente significativa na frequência ventricular, ou qualquer sinal de que o padrão possa ser, na verdade, Mobitz II ou um bloqueio de grau mais alto — um QRS alargado ou um intervalo PR que permanece fixo em vez de se alongar antes da queda — já que esses achados carregam urgência substancialmente maior e são conduzidos de forma muito mais agressiva do que a condução de Wenckebach benigna.