Klinischer Überblick

Der komplette Rechtsschenkelblock (CRBBB) ist eine Verzögerung oder Unterbrechung der elektrischen Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel des His-Purkinje-Systems, der Leitungsbahn, die den Impuls normalerweise vom His-Bündel entlang der rechten Seite des interventrikulären Septums nach unten führt, um den rechten Ventrikel zu erregen. Ist der rechte Schenkel blockiert, depolarisiert der linke Ventrikel weiterhin zeitgerecht über den intakten linken Schenkel, während der rechte Ventrikel verspätet und indirekt aktiviert wird – durch eine Erregungsausbreitung, die von der linken Seite über das Septum übergreift, statt über seine eigene dedizierte Leitungsbahn. „Komplett” bedeutet konkret, dass die QRS-Dauer 120 ms erreicht oder überschreitet; eine kürzere, partielle Variante derselben Leitungsverzögerung (QRS etwa 100-119/120 ms, gemäß StatPearls und der AHA/ACCF/HRS-2009-Standardisierungserklärung zu intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen, die sich innerhalb der Rundungsgenauigkeit einig sind) wird als inkompletter Rechtsschenkelblock (IRBBB) bezeichnet und nicht als CRBBB. Dieser Datensatz führt zudem eine separate, nicht näher qualifizierte Bezeichnung „RBBB”, die sich sowohl von den CRBBB- als auch den IRBBB-Einträgen unterscheidet; gängige klinische Quellen verstehen unter einem nicht näher qualifizierten „Rechtsschenkelblock” konventionell die komplette Form, doch die genaue Grundlage für die dreiteilige Aufteilung des Datensatzes lässt sich anhand öffentlich zugänglicher klinischer Literatur allein nicht bestätigen.

Mechanistisch bedeutet die Verzögerung der Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel, dass die Depolarisation des rechten Ventrikels nicht gleichzeitig mit der des linken Ventrikels erfolgt, wie es bei einem normalen QRS-Komplex der Fall ist. Stattdessen hinkt die rechtsventrikuläre Erregung hinterher, sodass ein QRS-Komplex mit zwei Anteilen entsteht: ein zeitgerechter initialer Anteil (septale und linksventrikuläre Depolarisation), gefolgt von einem späten, plumpen terminalen Anteil (rechtsventrikuläre Depolarisation, die sich Zelle für Zelle über das Myokard ausbreitet statt über das schnelle Erregungsleitungssystem). Genau diese Abfolge erzeugt die charakteristische terminale R’-Zacke in den rechtspräkordialen Ableitungen und die breite, plumpe S-Zacke in den lateralen Ableitungen.

Klinisch wird ein isolierter CRBBB bei Personen ohne bekannte strukturelle Herzerkrankung nicht behandelt, und asymptomatische Patienten benötigen allein aufgrund dieses Befunds keine weiterführende Abklärung – ob er jedoch vollständig gutartig ist, gilt nicht als abschließend geklärt: Einige populationsbasierte Kohortendaten (z. B. die Copenhagen City Heart Study) deuten auf einen moderaten Zusammenhang zwischen isoliertem RBBB und einer erhöhten Gesamt- sowie kardiovaskulären Mortalität hin, auch ohne kardiovaskuläre Grunderkrankung, während andere Quellen bei fehlender relevanter Herzerkrankung kein zusätzliches Risiko berichten. Der CRBBB ist zudem ein unabhängiger Risikofaktor für die Gesamtmortalität bei Patienten, die bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung haben, und seine Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter stetig an und erreicht bis zum 80. Lebensjahr etwa 11 %. Ein isolierter CRBBB ist bei jungen, ansonsten gesunden Menschen selten; tritt er in dieser Population dennoch auf, ist er in der großen Mehrzahl der Fälle isoliert, doch eine Minderheit spiegelt eine zugrunde liegende strukturelle oder elektrische Herzerkrankung wider (einschließlich Vorhofseptumdefekt und Brugada-Syndrom), wobei die Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden Erkrankung höher ist, wenn der Block nicht isoliert auftritt. Ein neu aufgetretener CRBBB in Begleitung von Brustschmerzen oder anderen Symptomen, die auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten, erfordert eine umgehende Benachrichtigung des behandelnden Arztes, da ein RBBB die ST-Strecken nicht beeinflusst und somit die EKG-Diagnose eines Myokardinfarkts nicht beeinträchtigt.

Der CRBBB selbst verursacht keine Symptome; er ist ein Erregungsleitungsbefund und keine Rhythmusstörung, und die meisten Menschen mit isoliertem CRBBB wissen nicht, dass er vorliegt, bis er zufällig bei einem Routine-EKG auffällt. Etwaige vom Patienten berichtete Symptome (Brustschmerzen, Dyspnoe, Palpitationen, Synkopen) stammen von der zugrunde liegenden Erkrankung, die den Block verursacht oder begleitet, nicht von der verzögerten rechtsventrikulären Aktivierung selbst.

Zu den häufigen Ursachen und Risikofaktoren zählen altersbedingte fibrodegenerative Veränderungen des Erregungsleitungssystems (Morbus Lenègre oder Morbus Lev), strukturelle oder ischämische Herzerkrankungen, rechtsventrikuläre Belastung oder Hypertrophie (z. B. durch Lungenembolie oder Cor pulmonale), Myokarditis, Kardiomyopathie, iatrogene Verletzungen (Rechtsherzkatheterisierung, Septumablationsverfahren), Hyperkaliämie sowie frequenzabhängige (tachykardieabhängige) aberrante Erregungsleitung. Der CRBBB kann auch ohne erkennbare strukturelle oder ischämische Ursache auftreten, insbesondere bei jüngeren, ansonsten gesunden Personen.

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: kein definierendes Merkmal – der CRBBB ist ein Erregungsleitungsbefund, der der jeweils zugrunde liegenden Frequenz überlagert ist
• Rhythmus: kein definierendes Merkmal – der CRBBB beschreibt eine Leitungsverzögerung, nicht den Ursprung oder die Regelmäßigkeit des Rhythmus
• P-Wellen: im Normbereich; von dem Block selbst nicht betroffen
• PR-Intervall: im Normbereich (0,12-0,20 s), sofern keine separate, gleichzeitig bestehende AV-Erregungsleitungsstörung vorliegt
• QRS-Komplex: verbreitert auf ≥120 ms, mit einem RSR’-Muster (“M-förmig”) in V1-V2 und einer breiten, plumpen S-Zacke in den lateralen Ableitungen (I, aVL, V5-6); die R-Zacken-Gipfelzeit in V1 ist verlängert (>50 ms), während sie in V5-V6 normal bleibt
• ST-Strecke: erwartungsgemäß diskordante ST-Senkung in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1-V3), eine sekundäre Folge der abnormen Depolarisationsabfolge und kein primärer ischämischer Befund
• T-Wellen: erwartungsgemäß diskordante T-Negativierung in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1-V3), aus demselben Grund wie die oben genannten ST-Veränderungen
• QT-Intervall: nicht eigenständig diagnostisch verwertbar; das gemessene QT verlängert sich etwas, einfach weil der QRS-Komplex selbst breiter ist, sodass eine QT-Verlängerung nicht als eigenständiger Befund gewertet werden sollte, ohne die QRS-Breite zu berücksichtigen
• Weitere Befunde: den QRS-Dauer-Schwellenwert (≥120 ms) bestätigen, um den kompletten vom inkompletten RBBB zu unterscheiden; ein nicht isoliertes Muster (begleitende Symptome, Familienanamnese oder weitere EKG-Auffälligkeiten) erhöht die Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden strukturellen oder elektrischen Herzerkrankung und sollte eine weiterführende Abklärung nach sich ziehen

Das definierende Muster lässt sich am besten so zusammenfassen: eine normale erste Hälfte des QRS-Komplexes, gefolgt von einer späten, plumpen zweiten Hälfte – die terminale R’-Zacke in V1/V2 und die terminale S-Zacke in den lateralen Ableitungen sind zwei Ansichten derselben verzögerten rechtsventrikulären Depolarisation.

Wichtige Ableitungen

• Ableitung V1 – Primäre Ableitung für die Diagnose; zeigt das charakteristische RSR’-Muster (“M-Form” oder “Hasenohren”) sowie die verlängerte R-Zacken-Gipfelzeit, die die rechtsventrikuläre Aktivierungsverzögerung definiert
• Ableitung V2 – Sekundäre, bestätigende Ansicht derselben in V1 gesehenen RSR’-Morphologie
• Ableitungen I, aVL, V5-V6 – Zeigen den reziproken Befund: eine breite, plumpe terminale S-Zacke, die bestätigt, dass die verzögerten Kräfte zum rechten Ventrikel hin gerichtet sind und keinen linksseitigen Prozess widerspiegeln

Differenzialdiagnose

• Inkompletter Rechtsschenkelblock (IRBBB) – dieselbe RSR’-Morphologie in V1-V2 aus derselben Leitungsbahn, jedoch bleibt die QRS-Dauer unter dem Schwellenwert für den kompletten Block (100-119/120 ms gemäß StatPearls und der AHA/ACCF/HRS-2009-Standardisierungserklärung, die sich innerhalb der Rundungsgenauigkeit einig sind); bei vielen ansonsten gesunden Menschen, besonders bei Kindern, eine Normvariante und kein pathologischer Befund
• Inkompletter Linksschenkelblock (ILBBB) – ein eigenständiges Leitungsverzögerungsmuster, das den QRS-Komplex verbreitern und die präkordiale Morphologie verändern kann, jedoch die linksseitige statt der rechtsseitigen Depolarisation betrifft; die Unterscheidung erfordert, die Richtung der terminalen Kräfte (rechtspräkordiale R’-Zacke beim CRBBB vs. linkspräkordiale Veränderung beim ILBBB) der richtigen Herzkammer zuzuordnen
• Rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH) – kann ebenfalls eine hohe R-Zacke in V1 erzeugen, doch die R-Zacke bei RVH ist eine einzelne dominante Ausschlagsspitze (Amplitude >7 mm oder R/S-Verhältnis >1 in V1) statt des gekerbten RSR’-Musters des CRBBB, und der QRS-Komplex bleibt unter 120 ms, sofern nicht gleichzeitig ein Schenkelblock vorliegt; eine RVH sollte bei Vorliegen eines echten CRBBB nicht diagnostiziert werden, da beide gemeinsam bestehen können und keines der beiden das andere allein anhand der V1-Morphologie sicher ausschließt
• Ventrikuläre Präexzitation (VPE, z. B. WPW-Muster) – eine positive Deltawelle in den präkordialen Ableitungen kann ein R/S-Verhältnis über 1 und einen verbreiterten QRS-Komplex in V1 erzeugen, der einem CRBBB oder einer RVH ähnelt, doch der plumpe Deltawellen-Aufstrich ganz zu Beginn des QRS-Komplexes (statt einer späten terminalen R’-Zacke) und ein kurzes PR-Intervall weisen stattdessen auf eine Präexzitation statt auf einen Schenkelblock hin

Behandlungsübersicht

Ein CRBBB, der als isolierter Befund bei einem asymptomatischen Patienten ohne bekannte Herzerkrankung festgestellt wird, benötigt in der Regel keine direkte Behandlung – der Block selbst wird nicht behandelt; behandelt wird eine etwaige zugrunde liegende Herzerkrankung.

• Elektrodenplatzierung überprüfen und den Streifen wiederholen, wenn das Muster neu oder unerwartet ist, da eine fehlerhafte Elektrodenplatzierung ein ähnliches rechtspräkordiales Bild erzeugen kann.
• Bei Verfügbarkeit mit einem früheren EKG vergleichen – ein langbestehender, unveränderter CRBBB bei einem asymptomatischen Patienten ist beruhigend, ein neu aufgetretener CRBBB dagegen nicht.
• Ist der CRBBB neu aufgetreten und hat der Patient Brustschmerzen oder andere Symptome, die auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten, den behandelnden Arzt umgehend benachrichtigen.
• Vermerken, ob der Befund isoliert ist oder von weiteren Symptomen, einer familiären Herzerkrankung oder zusätzlichen EKG-Auffälligkeiten begleitet wird – jedes dieser Merkmale erhöht die Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden strukturellen oder elektrischen Erkrankung und unterstützt eine Überweisung zur weiterführenden Abklärung (z. B. Echokardiographie).
• Bei einem schrittmacher- oder ICD-abhängigen Patienten oder wenn ein neuer CRBBB zusammen mit einem neuen faszikulären (bifaszikulären) Block auftritt, den Befund umgehend melden – diese Kombination weckt den Verdacht auf ein Fortschreiten zu einem kompletten Herzblock und rechtfertigt eine Benachrichtigung des behandelnden Arztes statt einer routinemäßigen Überwachung allein.